溫柔的白血病,不疼不癢就是感覺(jué)累,40歲后需提高警惕!
在白血病家族中,有一種“溫柔的”類型是慢性髓系白血病,俗稱“慢粒”,患者得病半年多都沒(méi)有任何感覺(jué);只要早診同時(shí)規(guī)范治療,慢粒患者也可能像高血壓、糖尿病患者一樣正常工作生活。
就在大家感嘆遇見(jiàn)幸運(yùn)腫瘤時(shí),2016年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)大會(huì)上,新公布的兩項(xiàng)歐洲研究成果又給“慢粒”患者一份希望:長(zhǎng)時(shí)間規(guī)范治療的患者安全停藥是有可能的!
患者常抱怨累!累!累!
“慢粒”在我國(guó)的年發(fā)病率約0.39~0.55/10萬(wàn),占成人白血病的15%[1],其主要侵襲的高發(fā)人群在40歲上下,很多患者都不知道自己得病,因?yàn)樵缙跊](méi)有任何癥狀,即便出現(xiàn)乏力、厭食等不適也會(huì)覺(jué)得是工作太勞累,休息一會(huì)兒就會(huì)好。
再發(fā)展下去則是揮之不去的勞累感,原因不明的出汗、消瘦、低燒、盜汗等,甚至還會(huì)出現(xiàn)脾臟增大、胸骨壓痛等。
出現(xiàn)“↑”標(biāo)志需詳查
因?yàn)榘Y狀不典型,不少“慢粒”患者是在體檢中被無(wú)意發(fā)現(xiàn)的,因?yàn)轶w檢中要抽血查血常規(guī),結(jié)果會(huì)顯示出白細(xì)胞的具體數(shù)量。有的患者白細(xì)胞一欄有“↑”這樣的標(biāo)志,說(shuō)明白細(xì)胞數(shù)量已超過(guò)正常值,但本人可能沒(méi)有任何不適,當(dāng)醫(yī)生要求再次找血液科醫(yī)生復(fù)查時(shí),才被確診為“慢粒”。
因此,在體檢或是普通檢查時(shí),血液指標(biāo)中如果出現(xiàn)上上下下的箭頭千萬(wàn)不要大意,最好找血液科醫(yī)生復(fù)查一下,揪出這個(gè)隱秘的血液病,可以說(shuō)體檢是發(fā)現(xiàn)“慢粒”的最好機(jī)會(huì)。
“幸運(yùn)”腫瘤吃藥比移植好
得了白血病,很多人想到的都是骨髓移植。事實(shí)上,相比其他腫瘤,確診了“慢粒”的患者可以說(shuō)是幸運(yùn)的,因?yàn)檫@個(gè)病有針對(duì)其分子機(jī)制的靶向藥物,創(chuàng)造了其他治療手段從未達(dá)到過(guò)的療效。
在過(guò)去這個(gè)病的發(fā)展是這樣的:一開(kāi)始進(jìn)展緩慢,如果沒(méi)有有效治療,5年左右,疾病進(jìn)入加速期,腫瘤發(fā)展迅速,多種藥物作用無(wú)效,患者很快去世……也就是常說(shuō)的慢性期、加速期和急變期。為了改變這種不幸局面,科學(xué)家經(jīng)過(guò)十幾年努力,研發(fā)出口服靶向藥伊馬替尼,“慢粒”患者每天口服藥片,即可控制病情,正常生活,這樣的狀態(tài)可以維持?jǐn)?shù)年,甚至數(shù)十年。
難道真要吃一輩子藥?
就像高血壓患者,需要終身靠藥物控制病情一樣,“慢粒”患者也需要長(zhǎng)期用藥?與此同時(shí),患者又不得不面對(duì)另外的問(wèn)題:耐藥+經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)!
1. 持續(xù)服用靶向藥,有的患者會(huì)出現(xiàn)耐藥。耐藥后需要更換治療方案,但有時(shí)并無(wú)太多選擇。
2. 長(zhǎng)期用藥對(duì)普通家庭帶來(lái)額外的經(jīng)濟(jì)開(kāi)支,增加負(fù)荷。
因此,服用靶向藥療效很好并且療效很穩(wěn)定的患者,是不是可以嘗試停藥?什么時(shí)候停藥合適?停藥以后會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)?這一串串問(wèn)號(hào),在2016年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)大會(huì)上公布的新歐洲臨床研究上找到了方向。
這兩項(xiàng)重要的臨床研究ENESTfreedom和ENESTop(分別于2013年3月和2012年12月啟動(dòng),均預(yù)計(jì)在2019年1月完成)帶來(lái)了這樣一組數(shù)據(jù):穩(wěn)定達(dá)到MR4.5水平緩解且持續(xù)超過(guò)一年的患者中,有超過(guò)一半的患者可維持安全停藥至少48周,其中190例成年慢粒慢性期患者,經(jīng)過(guò)43.5個(gè)月一線尼洛替尼治療,維持MR4.5≥1年, 163例成年慢粒慢性期患者,經(jīng)87.7個(gè)月治療(包括>4周伊馬替尼,序貫≥2年尼洛替尼,尼洛替尼中位治療時(shí)間53.0個(gè)月),維持MR4.5≥1年。
停藥后患者需要嚴(yán)格的PCR監(jiān)測(cè),一旦發(fā)現(xiàn)主要分子學(xué)反應(yīng)(MMR)丟失,就需要重新開(kāi)始治療;重啟原劑量尼洛替尼治療后,幾乎所有患者都仍能很快重新獲得分子學(xué)反應(yīng)[2],[3]。
看著是不是很專業(yè)!
其實(shí)只要看這張圖,當(dāng)你達(dá)到最右側(cè)的小人所示,即有希望進(jìn)入停藥研究。
這幾個(gè)小人圖示,代表著“慢粒”治療可抵達(dá)的四個(gè)水平:完全血液學(xué)反應(yīng),完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng),主要分子學(xué)反應(yīng),和深層分子學(xué)反應(yīng)。
治療目標(biāo)每上一層樓,意味著患者體內(nèi)的白血病細(xì)胞降到更低水平。只有持續(xù)達(dá)到第四個(gè)水平,即血液里的白血病細(xì)胞已經(jīng)很少很少的病人(如上圖最右側(cè)所示),才有希望嘗試停藥!
療效是否能達(dá)到第四個(gè)水平,是能否嘗試停藥的重要“門檻”,要跨過(guò)這道“門檻”,必須從治療開(kāi)始就做到規(guī)范治療、規(guī)范監(jiān)測(cè)。
需要強(qiáng)調(diào)的是中國(guó)患者要想實(shí)現(xiàn)安全停藥和無(wú)治療緩解還有很長(zhǎng)很長(zhǎng)的路要走,即使在國(guó)外,停藥也必需在嚴(yán)格管理的臨床研究中,患者不可擅自停藥。
小貼士
重點(diǎn)1:規(guī)范治療,早期達(dá)標(biāo)
早期治療的效果好,未來(lái)才有可能嘗試停藥。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn):治療3個(gè)月時(shí)治療達(dá)標(biāo)的患者,未來(lái)能達(dá)到第四個(gè)水平的機(jī)會(huì)更大;3個(gè)月時(shí)治療不達(dá)標(biāo)的患者沒(méi)有停藥的機(jī)會(huì)[4]。
重點(diǎn)2:規(guī)范監(jiān)測(cè),定期驗(yàn)血
治療是不是達(dá)標(biāo),不能僅通過(guò)癥狀和主觀感受來(lái)判斷,而要在治療后的3、6、12個(gè)月及時(shí)進(jìn)行PCR監(jiān)測(cè)[5]。監(jiān)測(cè)不僅能判斷療效水平,也能幫助及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥,以便及時(shí)更換治療方案。
[1]中國(guó)慢性隨性白血病診斷與治療指南(2013年版),中華血液學(xué)雜志2013年5月第34卷第5期,464-470
[2]AndreasHochhaus et al. Treatment-free remission (TFR) in patients (pts) with chronicmyeloid leukemia in chronic phase (CML-CP) treated with frontline nilotinib:Results from the ENESTFreedom study. J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr 7001).Abstract 7001 and poster.
[3]TimothyP. Hughes, et al. Treatment-Free Remission in Patients With Chronic MyeloidLeukemia in Chronic Phase Treated With Second-Line Nilotinib: First Results From the ENESTop Study. J ClinOncol 34, 2016 (suppl; abstr 7054).
[4]TimothyP. Hughes, et al. Blood. 2014;123(9)1353-1360.
[5]ELNCML guildline 2013. Blood. 2013 Aug 8;122(6):872-84.
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