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　　在社區(qū)醫(yī)院就診的病人。（資料圖片） 廣州日?qǐng)?bào)記者廖雪明攝

　　普通門診每個(gè)月醫(yī)保報(bào)銷（統(tǒng)籌記賬）最高才300元，超過(guò)300塊怎么辦？近日，有讀者向本報(bào)記者提出擔(dān)憂，擔(dān)心基本醫(yī)保無(wú)法支撐日益提高的醫(yī)療費(fèi)用。不過(guò)記者了解到，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇并不僅有普通門診，還包括門慢、門特等待遇，此外職工醫(yī)保還有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。覺得保障還不夠的，還可以選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　正確理解“最高300元”

　　市民所說(shuō)的“門診統(tǒng)籌記賬最高300元”，指的是職工醫(yī)保的普通門診待遇。目前，職工醫(yī)保普通門診的統(tǒng)籌基金最高支付限額300元/人·月，即每個(gè)月最高報(bào)銷300元，其中基層定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例很高，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)為80%，對(duì)于實(shí)施基藥制度且零差率銷售的藥品報(bào)銷比例還可提高至88%。二三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的報(bào)銷比例也有45%（未經(jīng)轉(zhuǎn)診）或55%（經(jīng)轉(zhuǎn)診）。按這個(gè)比例推算，在二三級(jí)醫(yī)院看門診，每個(gè)月六七百元的醫(yī)藥費(fèi)，基本上已可覆蓋普通疾病。

　　醫(yī)保待遇不止普通門診

　　廣州的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩種，兩種醫(yī)保參保人都可以享受普通門診、住院、門診指定慢性病（門慢）、門診特定項(xiàng)目（門特）、指定單病種待遇，只是報(bào)銷比例及最高報(bào)銷限額有不同。另外，職工醫(yī)保還有個(gè)人賬戶待遇，每個(gè)月按一定標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)賬，常說(shuō)的“醫(yī)保卡里有錢”，就是指醫(yī)保個(gè)賬里有錢。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇則包括了符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。

　　醫(yī)療保障

　　社會(huì)保險(xiǎn)

　　門慢報(bào)銷比例

　　比普通門診高

　　對(duì)于有慢性病的參保人，除了普通門診報(bào)銷外，還可享受門慢待遇，每月每個(gè)病種最高報(bào)銷額度是200元，報(bào)銷比例比普通門診還高，其中基層醫(yī)院報(bào)銷比例為85%或93.5%（實(shí)施基藥制度且零利率銷售的藥品），在其他醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院報(bào)銷比例為65%。在廣州一共有20個(gè)慢性病病種納入門慢范圍，包括比較普遍的高血壓病、心臟病等，每個(gè)參保人最多可選擇3個(gè)病種。假設(shè)說(shuō)，若參保人患有高血壓，除了可在普通門診報(bào)銷300元外，還可在門慢最高報(bào)銷200元。

　　尿毒癥透析、惡性腫瘤化療等14類門診特定治療項(xiàng)目還可享受醫(yī)保待遇，報(bào)銷比例跟住院費(fèi)用是一樣的，而且除了家庭病床和急診留院觀察外，其他的門特項(xiàng)目都沒(méi)有起付標(biāo)準(zhǔn)，惡性腫瘤化療、尿毒癥透析、血友病的治療還沒(méi)有每月最高支付限額。

　　補(bǔ)充職工醫(yī)療險(xiǎn)

　　交得少而報(bào)得高

　　對(duì)職工而言，還有一個(gè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在一個(gè)職工醫(yī)保年度（當(dāng)年7月1日至次年6月30日）內(nèi)，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因病住院或者進(jìn)行門特治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金封頂線以下個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)2000元以上部分，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)還可以報(bào)銷70%。

　　統(tǒng)籌基金最高支付限額（封頂線）很高，比如2017年度的最高支付限額達(dá)到534576元，超過(guò)這個(gè)限額的醫(yī)療費(fèi)用，還有職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助保障，即超過(guò)最高支付限額后，參保人發(fā)生的住院及門特項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，按95%報(bào)銷。

　　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都很低，每人每月僅幾十元。其中補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，每人每月繳納0.5%；重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，每人每月繳納0.26%。即使靈活就業(yè)人員，也可以購(gòu)買職工醫(yī)保，以及補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助。

　　商業(yè)保險(xiǎn)

　　單單社保夠否？

　　“有社保就夠了嗎？”“能抵御大病風(fēng)險(xiǎn)嗎？”即使是目前社保覆蓋了普通門診、門慢、門特甚至補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等待遇，但現(xiàn)如今，越來(lái)越多的人為了健康等原因著想，會(huì)給自己或家人購(gòu)買一份符合規(guī)定的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是因?yàn)椋�商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的存在，一定程度上是為了補(bǔ)充社保的不足。廣州市社保部門也曾建議市民在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。

　　商業(yè)保險(xiǎn)額度

　　可以自由選擇

　　社保可以理解為一種社會(huì)福利，是最基本的保障形式之一，帶有強(qiáng)制性。正因?yàn)檫@種福利的范圍太大，涉及人群眾多，所以社保的報(bào)銷力度比較有限。

　　而目前中、高端商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)保額可以達(dá)到100萬(wàn)元及以上，重疾險(xiǎn)也能達(dá)到30萬(wàn)元至100萬(wàn)元的水平，且額度可以自行選擇，自由度比較高。

　　而且，與社保不同的是，商業(yè)保險(xiǎn)并不以比例報(bào)銷為主要給付目的。保險(xiǎn)條款中會(huì)約定具體在何種情況下，按何種方式給付。一般來(lái)說(shuō)，社保是在報(bào)銷范圍內(nèi)，去除自費(fèi)藥后，再根據(jù)比例報(bào)銷，而商業(yè)險(xiǎn)并非如此。

　　以重疾險(xiǎn)為例，目前已有不少產(chǎn)品是提前給付型，根據(jù)診斷證明即可拿到賠償，賠付的款項(xiàng)用來(lái)做什么，商業(yè)險(xiǎn)是沒(méi)有限制的。

　　保障面更廣

　　可量身定制

　　與社保相比，商業(yè)保險(xiǎn)會(huì)細(xì)化被保險(xiǎn)人遇到的不同問(wèn)題和環(huán)境，再根據(jù)這些情況對(duì)賠付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定義，保障覆蓋的面也就更廣了。

　　這是由于每個(gè)人面對(duì)的潛在風(fēng)險(xiǎn)不一樣，因此商業(yè)保險(xiǎn)相對(duì)來(lái)說(shuō)更有“針對(duì)性”，更符合“量身定制”的概念，想買什么險(xiǎn)種自己決定，而不是“大鍋飯”、每個(gè)人都一樣。

　　完善保障計(jì)劃 社保商保兼顧

　　雖然社保和商業(yè)保險(xiǎn)區(qū)別較多，但并不代表商業(yè)保險(xiǎn)更好或更差。商業(yè)保險(xiǎn)本身也有相對(duì)而言的“缺點(diǎn)”，比如保費(fèi)較高、條款規(guī)定繁多且復(fù)雜、通貨膨脹對(duì)保險(xiǎn)金價(jià)值的影響等，因此社保、商業(yè)保險(xiǎn)都不是萬(wàn)能的，這兩者誰(shuí)都不能替代對(duì)方。

　　用社保替代商業(yè)保險(xiǎn)，就會(huì)面臨保額不足、保障片面等問(wèn)題。用商業(yè)保險(xiǎn)替代社保，又會(huì)出現(xiàn)保費(fèi)高昂、給付標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜等情況。因此，一個(gè)全面且完善的保障計(jì)劃，應(yīng)兼顧社保與商業(yè)保險(xiǎn)兩方。社保作為基礎(chǔ)，作為購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的前提。根據(jù)自身享受的社保利益及其他條件，再來(lái)確定商業(yè)保險(xiǎn)購(gòu)買什么險(xiǎn)種、購(gòu)買多少保額。

　　合適的商業(yè)保險(xiǎn)如何選

　　商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一般分為普通醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)、特種疾病保險(xiǎn)等5大類。

　　不過(guò)就具體人群而言，就像商業(yè)保險(xiǎn)具有“量身定制”的特征一樣，不同人群適宜有不同的投保計(jì)劃。而且，家庭配置保險(xiǎn)也適宜根據(jù)不同家庭、個(gè)人的經(jīng)濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)情況合理設(shè)計(jì)。投保時(shí)首先分析家庭的主要風(fēng)險(xiǎn)是什么，合理地把風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)給經(jīng)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)設(shè)立，并依法登記注冊(cè)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，而不是片面地聽信保險(xiǎn)代理人的推薦。

　　若給孩子投保，針對(duì)兒童的特點(diǎn)，廣東保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)專家建議，一般可選意外險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，兒童惡性腫瘤發(fā)病年齡高峰在2歲~7歲，易患癌癥主要包括白血病、腦和神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、淋巴瘤、骨癌等，家長(zhǎng)投保健康險(xiǎn)可以幫助分擔(dān)孩子的醫(yī)療費(fèi)支出。但是，在為兒童購(gòu)買健康保險(xiǎn)時(shí)，僅僅保障這些重大疾病是不夠的，一些在嬰幼兒群體中發(fā)病率較高的手足口病等同樣值得關(guān)注。

　　若給青年夫妻投保，此類家庭往往是“上有老下有小”，承擔(dān)著比較重的家庭責(zé)任，適宜選購(gòu)高額壽險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)和意外險(xiǎn)等保障高風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)，以確保風(fēng)險(xiǎn)來(lái)臨時(shí)，家人的生活不至于在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生巨大的改變。廣東保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)專家建議，夫妻雙方中的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源提供者，可購(gòu)買定期壽險(xiǎn)，定期壽險(xiǎn)保費(fèi)低、保額高，符合大多數(shù)人的需求；在購(gòu)買定期壽險(xiǎn)時(shí)，可以附加重大疾病和全殘保費(fèi)豁免；另一方可選購(gòu)終身壽險(xiǎn)附加重疾組合，附加一份住院醫(yī)療產(chǎn)品，保障重疾的同時(shí)可以儲(chǔ)蓄未來(lái)的養(yǎng)老規(guī)劃，附加重疾組合，年金養(yǎng)老補(bǔ)充。

　　專家建議，用年收入的5%來(lái)購(gòu)買家庭年收入的5~10倍的保障；年收入的10倍為壽險(xiǎn)的保額設(shè)計(jì)，重疾方面收入的5倍為宜，因?yàn)檫@樣就能夠保障一旦收入中斷，至少10年收入能持續(xù)，一旦重疾至少5年可以作為康復(fù)療養(yǎng)期。

　　若給壯年以上人群投保，廣東保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)專家建議，應(yīng)該首先問(wèn)清楚投保年齡限制，在此基礎(chǔ)上可以考慮投保意外險(xiǎn)和防癌險(xiǎn)等。

　　廣東省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)專家建議，越早投保，保費(fèi)也越便宜，對(duì)于追求實(shí)惠的家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，更是應(yīng)該予以重視。（記者何穎思、劉冉冉）