一世紀(jì)風(fēng)雨走來(lái)蒼生大醫(yī)
400萬(wàn)冊(cè)病歷折射協(xié)和百年風(fēng)華(大健康觀察)
本報(bào)記者 王美華
圖為協(xié)和醫(yī)院內(nèi)一角。 |
圖為北京協(xié)和醫(yī)院病案室一角。 |
圖為1940屆協(xié)和畢業(yè)生林俊卿手繪的“內(nèi)科大巡診(大查房)”漫畫(huà)。 |
北京東單,一片綠色琉璃瓦頂?shù)墓诺浣ㄖ裢庖俗⒛俊Ec周?chē)F(xiàn)代化的高樓大廈相比,這幾座青磚綠瓦的建筑尤顯莊重典雅,這就是著名的北京協(xié)和醫(yī)院。
自1921年建院以來(lái),北京協(xié)和醫(yī)院創(chuàng)立了“三基三嚴(yán)”(基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能;嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念,形成了以“教授、病案、圖書(shū)館”著稱的“協(xié)和三寶”。
穿越一世紀(jì)的風(fēng)雨韶華,北京協(xié)和醫(yī)院被老百姓視為“性命相托的最后一站”。協(xié)和為什么能有如此口碑?為什么能演繹長(zhǎng)盛不衰的傳奇?答案,或許蘊(yùn)藏在協(xié)和的病案里。
病歷導(dǎo)師制
行醫(yī)從寫(xiě)病歷開(kāi)始
在浩瀚的醫(yī)學(xué)海洋里,將書(shū)本知識(shí)和醫(yī)療實(shí)踐結(jié)合得最緊密的就是病案。100年來(lái),北京協(xié)和醫(yī)院完整保存了400余萬(wàn)冊(cè)病案,它們成為北京協(xié)和醫(yī)院乃至中國(guó)醫(yī)學(xué)界的傳家寶。
北京協(xié)和醫(yī)院病案科主任王怡介紹,病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)而真實(shí)的記錄,是臨床醫(yī)師根據(jù)問(wèn)診、查體、輔助檢查以及對(duì)病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料,經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理書(shū)寫(xiě)而成的醫(yī)療檔案。
在協(xié)和,醫(yī)生的訓(xùn)練從書(shū)寫(xiě)病歷開(kāi)始。寫(xiě)病歷是每一位臨床醫(yī)生的基本功。協(xié)和自建院以來(lái)一直保持重視病歷書(shū)寫(xiě)和病案管理的傳統(tǒng),協(xié)和人在學(xué)生時(shí)期和住院醫(yī)師期間就接受了嚴(yán)格的病歷書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練。
“內(nèi)容要準(zhǔn)確齊全,字跡要工整,重要的地方要貫穿醫(yī)生的思考和分析,不能寫(xiě)成流水賬。”中國(guó)消化病學(xué)的奠基人、協(xié)和老教授張孝騫曾經(jīng)這樣要求自己的學(xué)生。
一次查房時(shí),張孝騫發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師的病歷寫(xiě)得不夠詳細(xì),他一言未發(fā),靜靜地來(lái)到患者病床前進(jìn)一步詢問(wèn)病情及病史,并認(rèn)真查體,詳細(xì)記下了所查病情。他這種無(wú)聲的行動(dòng),一直刻在學(xué)生的記憶里。
“一份好的病歷很難一次成形。”協(xié)和老教授羅慰慈回憶,“我們做學(xué)生的時(shí)候,開(kāi)始寫(xiě)的病歷至少要被修改3遍。很多時(shí)候第一遍修改就把整個(gè)病歷改花了,老師改完之后我們?cè)僬碇貙?xiě)。”
每晚查房,總住院醫(yī)師在巡視病房時(shí),會(huì)通過(guò)病歷了解每天新住院的患者,并和住院醫(yī)師討論書(shū)寫(xiě)細(xì)節(jié),住院醫(yī)師們也對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)投入十二分的認(rèn)真。協(xié)和老教授陳德昌回憶起剛來(lái)協(xié)和的第一印象,就是“住院醫(yī)師要寫(xiě)‘大病歷’,入院記錄必須在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。每晚9時(shí)以前,總有幾名住院醫(yī)師在病房醫(yī)師辦公室內(nèi),各占一張桌子,臺(tái)燈下奮筆疾書(shū)”。多年來(lái),就是在這樣獨(dú)特的文化熏陶下,協(xié)和培養(yǎng)出了一代又一代的醫(yī)學(xué)大家。
難能可貴的是,協(xié)和至今保留嚴(yán)格的病歷導(dǎo)師制,每年都會(huì)有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師手把手、一對(duì)一地指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生如何書(shū)寫(xiě)病歷。遇到病歷書(shū)寫(xiě)不盡如人意的地方,指導(dǎo)老師會(huì)陪學(xué)生一起到患者身邊再次問(wèn)診、查體,直至一份滿意的病歷出爐。
隨著時(shí)代的變遷,醫(yī)院信息化建設(shè)不斷完善,便捷、高效的電子病歷取代了過(guò)去的手寫(xiě)病歷。但在王怡看來(lái),盡管病歷的載體出現(xiàn)變化,但協(xié)和人嚴(yán)謹(jǐn)、求精的治學(xué)精神以及醫(yī)患共情的人文底蘊(yùn)沒(méi)有變,協(xié)和對(duì)“如何書(shū)寫(xiě)一份好病歷”的要求更為嚴(yán)格,在過(guò)去“師承”的基礎(chǔ)上,加入了更多系統(tǒng)化的管理。
內(nèi)科大查房
嚴(yán)謹(jǐn)求精以人為本
建院百年之際,協(xié)和第七屆病歷展日前正式開(kāi)展,展陳內(nèi)容為從400多萬(wàn)冊(cè)病歷中精心挑選的珍品。
在展廳內(nèi),記者看到,協(xié)和的老病歷中有不少醫(yī)生的手繪圖畫(huà),筆法細(xì)膩,如同藝術(shù)作品。一位患者說(shuō),他曾去很多醫(yī)院看過(guò)病,覺(jué)得協(xié)和的醫(yī)生最有人情味——為了解釋清楚一個(gè)疾病,很多醫(yī)生都會(huì)畫(huà)一張草圖,告訴病人如何治療。
在病歷展上,一幅漫畫(huà)格外吸引人的目光——在一名病人床前,醫(yī)學(xué)大咖云集,問(wèn)診查體發(fā)表觀點(diǎn)。這是協(xié)和畢業(yè)生林俊卿手繪的“內(nèi)科大巡診(大查房)”漫畫(huà),生動(dòng)再現(xiàn)了當(dāng)年內(nèi)科大查房場(chǎng)景。
“內(nèi)科大查房”最早被稱為“內(nèi)科大巡診”,是協(xié)和從建院延續(xù)至今的傳統(tǒng)之一,也是協(xié)和團(tuán)隊(duì)精神最突出的體現(xiàn)。建院初期,由于醫(yī)生人數(shù)較少,大巡診直接在患者的床旁進(jìn)行,隨著醫(yī)師隊(duì)伍的壯大,大巡診的地點(diǎn)一再更換。盡管名稱從“內(nèi)科大巡診”變成了“內(nèi)科大查房”,地點(diǎn)多次更換,然而“下面是大查房看病人時(shí)間”這一經(jīng)典之語(yǔ)一直延續(xù)至今。
不同于普通的“查房”,內(nèi)科大查房的內(nèi)核在于經(jīng)典病例的匯報(bào)與自由討論。如今,協(xié)和每周都要進(jìn)行一次內(nèi)科大查房,內(nèi)科各專科醫(yī)生幾乎全部到場(chǎng),放射科、病理科、檢驗(yàn)科、外科等科室也會(huì)視情況參加,集中討論罕見(jiàn)疑難重癥,或診斷不明、治療無(wú)效的病例,提出值得重視的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。以2016—2018年為例,協(xié)和內(nèi)科大查房共討論123例,其中診斷不明病例68例,治療棘手病例23例……幾乎每個(gè)病例都涉及5個(gè)以上的專科。
大查房時(shí),上百名醫(yī)生集思廣益,為一個(gè)病人會(huì)診,是真正意義上的全院大會(huì)診,場(chǎng)面蔚為壯觀,堪稱“協(xié)和一景”。值得一提的是,大查房時(shí)并非只有大專家才有發(fā)言權(quán),年輕醫(yī)生也可以隨時(shí)發(fā)問(wèn),提出異議,爭(zhēng)論交鋒。大查房洋溢著濃厚的學(xué)術(shù)氛圍,各科醫(yī)生學(xué)到了科學(xué)的臨床思維,培養(yǎng)了整體觀念和協(xié)作精神。協(xié)和老教授鄧家棟寫(xiě)過(guò):“協(xié)和內(nèi)科大查房制度傳承至今,作用盡顯,魅力無(wú)窮,凡有幸參加者,無(wú)不留戀、懷念。”
內(nèi)科大查房是人才輩出的舞臺(tái),百年歷史長(zhǎng)河中留下了無(wú)數(shù)經(jīng)典瞬間和不朽傳說(shuō),更對(duì)協(xié)和內(nèi)科乃至整個(gè)協(xié)和醫(yī)院的臨床診療體系產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。多學(xué)科協(xié)作診療模式(MDT)的興起,就被視為專科化潮流下的“迷你內(nèi)科大查房”。內(nèi)科大查房文化滋生的高效MDT團(tuán)隊(duì),以更便捷、更快速的團(tuán)隊(duì)模式,節(jié)省了醫(yī)護(hù)的大量時(shí)間和人力成本,為患者免去了多個(gè)學(xué)科之間轉(zhuǎn)診的波折,在各專科飛速發(fā)展的今天,為各學(xué)科疑難疾病的高質(zhì)量診治提供了更有價(jià)值的診療模式。
求索無(wú)止境
為患者修改“生死簿”
病案不僅成為疑難重癥的原始資料載體,更見(jiàn)證了協(xié)和人與罕見(jiàn)病斗爭(zhēng)的歷史。
罕見(jiàn)病又稱為“孤兒病”,是一類(lèi)發(fā)病率和患病率極低的疾病,大多尚無(wú)有效的藥物治療方法。據(jù)統(tǒng)計(jì),中國(guó)罕見(jiàn)病總患病人口數(shù)約有2000萬(wàn)。對(duì)于罕見(jiàn)病患者來(lái)說(shuō),確診自己到底得了什么病,可能就要花費(fèi)數(shù)年在多個(gè)醫(yī)院之間奔波,協(xié)和往往成為他們最后的希望。
1964年10月,協(xié)和婦產(chǎn)科收治了一例流產(chǎn)后陰道出血的年輕女性,醫(yī)生給出的診斷結(jié)果是“絨癌,肺及陰道轉(zhuǎn)移”。絨癌是“絨毛膜癌”的簡(jiǎn)稱,是一種高度惡性而罕見(jiàn)的婦科惡性腫瘤,絕大多數(shù)起源于妊娠時(shí)的滋養(yǎng)細(xì)胞,具有極強(qiáng)的侵蝕性,往往很早就出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,致死率極高,甚至有“凡是絨癌者不能存活,凡是能活者不是絨癌”之說(shuō)。
為了在治病的同時(shí)保留這位年輕女性患者的生育功能,協(xié)和老教授宋鴻釗在患者充分知情同意的情況下,擬訂方案為“先行化療,暫不手術(shù)”。在化療同時(shí),醫(yī)生詳細(xì)記錄了患者接受治療的療效和不良反應(yīng)。經(jīng)過(guò)努力,這位患者康復(fù)出院了。協(xié)和繼續(xù)跟蹤隨訪,這位患者在給協(xié)和的回信中寫(xiě)道:“你們的來(lái)信收到,上面的言語(yǔ)我都盡知,你對(duì)我的關(guān)懷使我感激不盡……我的身體總是很好……現(xiàn)在我已經(jīng)懷孕7個(gè)月了……”王怡介紹,后來(lái)這位患者生了3個(gè)健康的孩子。
以宋鴻釗為首的研究者們經(jīng)過(guò)數(shù)十年的共同努力,使絨癌從死亡率90%轉(zhuǎn)變?yōu)楦温?0%,甚至有了“如果人一生中必須得一次癌,那最好是得絨癌,因?yàn)樗苤斡敝f(shuō)。這是在20世紀(jì)80年代以前,中國(guó)得到國(guó)際公認(rèn)的能夠達(dá)到甚至領(lǐng)先國(guó)際水平的醫(yī)療成就之一。
絨癌的攻克是協(xié)和人治病救人、持續(xù)向疑難重癥挑戰(zhàn)的縮影。從中國(guó)第一個(gè)臨床藥理研究中心的建立到國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室的落戶,從胰腺疑難病、罕見(jiàn)病等28個(gè)多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)到10個(gè)國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心的建立,協(xié)和人破解了一道又一道醫(yī)學(xué)難題,打造了一個(gè)又一個(gè)診療樣板,攀登了一座又一座學(xué)術(shù)高峰,疑難重癥診治能力不斷提升。
400多萬(wàn)冊(cè)病歷,就好像400多萬(wàn)個(gè)臺(tái)階,協(xié)和人一步步拾階而上,攻克一個(gè)個(gè)疑難雜癥,護(hù)佑了千家萬(wàn)戶的健康和幸福。令人欣喜的是,這些臺(tái)階還在繼續(xù)向未來(lái)延伸。
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