（大健康觀察·聚焦敘事醫(yī)學(xué)②）
平行病歷是這樣幫助患者的
趙 斌
 |
|
圖為工作中的趙斌。 |
每位醫(yī)生在臨床工作中都必須面對一件事——寫病歷。
病歷，是醫(yī)生對每位患者從疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，到輔助檢查、診斷、治療方案等一系列醫(yī)療活動過程的記錄。
今天，敘事醫(yī)學(xué)為病歷這一家族增加了新的成員——“平行病歷”。
病歷也應(yīng)“信、達(dá)、雅”
北京協(xié)和醫(yī)院有“三寶”：病案、教授、圖書館。其中第一寶“病案”就是病歷，病歷既是病人患病過程真實場景的呈現(xiàn)，又是醫(yī)生思維的具體顯現(xiàn)，更是今后臨床經(jīng)驗和科研的憑證。
不是每位醫(yī)生都能寫一手好病歷。醫(yī)生在初寫病歷時，往往會有三個煩惱：第一個煩惱是“恐懼”，就是見了患者不知道問什么、怎么問，前言不搭后語，說話吞吞吐吐；第二個煩惱是“邏輯”，就是無法把問的內(nèi)容和患者說的情況連貫起來，寫出的病歷不但別人看了一頭霧水，連自己都不知道寫的是什么；第三個煩惱是“平淡”，病歷千篇一律，既沒有重點，也沒有特點，就算犯了張冠李戴的錯誤，都很難被人發(fā)現(xiàn)。
嚴(yán)復(fù)說譯事三難：信、達(dá)、雅。病歷也要信、達(dá)、雅。一份合格的病歷，就是一位患者患病的史料，從中能看到患者在疾病中的點點滴滴，讀出寫病歷醫(yī)生的臨床思維，也是為日后研究和回顧所需臨床證據(jù)做出的萬全準(zhǔn)備。
當(dāng)然，癥狀、檢查、治療等信息記錄得準(zhǔn)確、流暢，能符合“信”“達(dá)”的標(biāo)準(zhǔn)，是作為臨床常見病歷的最低標(biāo)準(zhǔn)。那么，“雅”如何實現(xiàn)呢？
把醫(yī)生接納到患者的共情圈
格式化病歷有一定之規(guī)，順序不能顛倒，就事論事不能引申，不要猜測，只要把病說清楚、講明白，順理成章地推出臨床診斷，就算完成了使命。
寫格式化病歷時，醫(yī)生是客觀的，態(tài)度是冷靜的，有確定的模板，不得隨意突破。主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史，無論在字?jǐn)?shù)、順序、用詞，還是在癥狀的描述上都不能主觀發(fā)揮，體現(xiàn)的是醫(yī)生縝密的思維。
而平行病歷，側(cè)重于醫(yī)生對患者疾苦的關(guān)注，通過醫(yī)生的共情將患者的經(jīng)歷與感受再現(xiàn)出來，進(jìn)而把醫(yī)生接納到患者的共情圈里，醫(yī)患雙方攜手共抗疾病。
平行病歷中有感情的注入，再現(xiàn)了醫(yī)患心靈的碰撞，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人文價值。平行病歷沒有固定模式，書寫時除了醫(yī)學(xué)基本功，更需要有人文的包容度，還需要融入人的情感。
平行病歷的宗旨與敘事醫(yī)學(xué)一脈相承——通過對疾病的敘事化，將患者、疾病、病痛折磨聯(lián)系起來，將疾病的生物學(xué)世界和人的生活世界聯(lián)系起來，使疾病得到闡釋并產(chǎn)生意義。
打開“雷達(dá)”，傾聽患者的“言外之意”
我理解的平行病歷，就是“病”+“情”。它是患者真實的疾病體驗，既有疾病的表現(xiàn)，又有心理的壓力，更有思想的困惑。它除了像傳統(tǒng)的病歷，給了患者談病痛的機(jī)會，還鼓勵患者說出想說卻不敢說的悄悄話。
醫(yī)生要打開自己的“雷達(dá)”，不光寫問出的東西，還要傾聽患者的“言外之意”，甚至主動去猜測患者的隱喻。在格式化病歷的嚴(yán)謹(jǐn)格式之外，醫(yī)生也不能忽視感情，應(yīng)該去了解患者的七情六欲。
平行病歷談感情、聊心理，這需要文學(xué)的底蘊(yùn)，需要哲學(xué)的思考，需要讀經(jīng)典，而且要讀人文大家的書。寫平行病歷不需要故弄玄虛，不需要宣教、說大話，只要情真意切，即使沒有什么轟轟烈烈的事件，僅憑真實生動的細(xì)節(jié)也能擊中人心。
平行病歷的書寫不看醫(yī)生的年齡高低，不管是什么年資、什么科室，即使是剛進(jìn)入臨床的住院醫(yī)師，只要有一顆善感的心、一支勤奮的筆，就能把自己投入到患者的真實痛苦中去，就能寫出對疾病不一樣的感悟。
不寫平行病歷，當(dāng)然也能繼續(xù)當(dāng)醫(yī)生，但總有一天會覺得自己與患者之間隔著一堵墻，這個隔閡無論怎么努力都無法逾越，怎么悉心照顧都仿佛缺少真憑實感。而用心的書寫，就會豁然開悟，就能撕開這層與患者心中的隔膜。
與患者同呼吸共患難，達(dá)到共情共識
書寫平行病歷，可以改善醫(yī)生的職業(yè)倦怠感。
平行病歷可以幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)比化驗數(shù)據(jù)、影像更有臨床價值的東西——患者對疾病的體驗、自己對疾病救治和臨床醫(yī)學(xué)意義的理解。
平行病歷也給了醫(yī)生對臨床事物更多的反思機(jī)會。從寫作中，醫(yī)生更能深入地了解自己的愛心，也證實了自己的情懷。
平行病歷還讓醫(yī)生融入病人的境況，身臨其境了解患者的感受。
醫(yī)學(xué)不完美，醫(yī)生、患者需要包容、需要溝通、需要彼此之間的傾聽。醫(yī)學(xué)技術(shù)再發(fā)達(dá)也不是萬能的，醫(yī)者需要了解患者在疾病之外的生命境況，與患者同呼吸、共患難，達(dá)到共情、共識。
借助文字，讓醫(yī)生與患者產(chǎn)生碰撞，進(jìn)而達(dá)到心靈之間的交流，是重拾醫(yī)學(xué)人文的一種方式。平行病歷可使醫(yī)生更謙遜、更尊重患者、更能夠站在患者的立場思考問題，也更能發(fā)現(xiàn)醫(yī)生這份職業(yè)深層的意義。（作者為北京積水潭醫(yī)院急診科原主任、主任醫(yī)師）
病歷的起源
公元6世紀(jì)，古希臘阿戈利斯灣的東海岸伯羅奔尼撒半島的一個村子里，矗立著一尊醫(yī)神阿斯克勒庇俄斯的神像，每天都有病人前來頂禮膜拜，祈禱自己的病能早日得到根治。
廟內(nèi)的祭司們，專門騰出一個房間，為這些虔誠的病人治病，并將每個人的病情、癥狀、治療結(jié)果一一記錄在案，作為個人病歷妥善保管起來。這便是病歷的雛形。
中國最早發(fā)明和使用病歷的，據(jù)考證是漢初的內(nèi)科醫(yī)生淳于意。行醫(yī)時，淳于意會把病人的姓名、地址、病癥、藥方、診療日期等一一記錄下來，治愈的、死亡的無一例外。長此以往，淳于意發(fā)現(xiàn)這種記錄對于診斷和治療裨益頗多，于是將其命名為“診籍”。
