職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革 各地積極推出配套措施
為更好推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，國(guó)家醫(yī)保局昨天（15日）印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，《通知》明確各級(jí)醫(yī)保部門要采取有效措施，鼓勵(lì)符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請(qǐng)開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。
國(guó)家醫(yī)保局介紹，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)更好發(fā)揮職工醫(yī)保門診醫(yī)藥費(fèi)用保障功能，切實(shí)保障參保人員權(quán)益具有重要意義。將定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理是改革的重要組成部分，有利于提升參保人員就醫(yī)購(gòu)藥的便利性、可及性。
通知明確，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要優(yōu)化申請(qǐng)條件、完善服務(wù)流程，及時(shí)為符合條件的定點(diǎn)零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。通知完善了定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策，明確參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等，可執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。
在加強(qiáng)處方流轉(zhuǎn)管理方面，通知明確要依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，加快醫(yī)保電子處方中心落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可為符合條件的患者開具長(zhǎng)期處方，最長(zhǎng)可開具12周。
新政向門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的退休人員傾斜
我國(guó)目前有超過3.5億職工醫(yī)保參保人，每個(gè)人的醫(yī)保賬戶都可以分為統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶。改革之前，單位繳納的醫(yī)保，一部分納入統(tǒng)籌基金，一部分存入職工的個(gè)人醫(yī)保賬戶，個(gè)人繳納部分也納入個(gè)人賬戶中。
專家介紹，個(gè)人賬戶不是儲(chǔ)蓄，而是屬于醫(yī)保基金的一部分，僅允許個(gè)人在法定范圍內(nèi)使用。目前，80%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金結(jié)余在健康狀況較好的年輕健康人群賬戶中，而退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用，不生病的人花不出，生病多的人不夠花。特別是就醫(yī)需求較多的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。
中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保障研究室主任 王宗凡：那么其實(shí)我們把個(gè)人賬戶的一部分，轉(zhuǎn)換成門診統(tǒng)籌，它是能夠提供一個(gè)非常穩(wěn)定的可預(yù)期的，是政府有承諾的、這樣一個(gè)門診費(fèi)用的供給的保障，不像個(gè)人賬戶你花完了以后自己就得花錢，就是保險(xiǎn)的角度來講，就是要解決個(gè)人不能承受的這樣的一個(gè)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
2021年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，文件明確“將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”。此后，各地開始增設(shè)門診報(bào)銷待遇。例如，福建福州市普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)由1500元降低為800元。江蘇南京市門診費(fèi)用報(bào)銷上限提高到1.5萬元。山東德州市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療普通門診報(bào)銷比例由60%提高至70%，多地還考慮退休人員負(fù)擔(dān)實(shí)際情況，在多個(gè)維度向退休職工傾斜，報(bào)銷比例比在職職工高出5%到10%不等。
國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任 顧雪非：其實(shí)老年人使用這個(gè)基金的概率是更高的。按一般數(shù)據(jù)來看的話，就是退休職工就醫(yī)的頻次也好，還有費(fèi)用也好，大概是在職人群的4倍。所以改革其實(shí)是為了去提高共濟(jì)保障能力。也可以看作是一種我們保障待遇的結(jié)構(gòu)性的調(diào)整。怎么樣讓它更加均衡，就是在不增加更多保費(fèi)的這種情況下，能夠使基金花得更好。
河北自2022年1月1日起調(diào)整政策，是較早開展個(gè)人賬戶改革的地區(qū)之一。以河北廊坊市為例，改革后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保增加了9.32億統(tǒng)籌基金可用于門診共濟(jì)保障，基金結(jié)構(gòu)更加合理。當(dāng)?shù)赝綄?shí)施了門診報(bào)銷政策，起付線100元、在職職工報(bào)銷60%，退休人員報(bào)銷比例達(dá)70%。2022年新政實(shí)施一年，廊坊市已有超過180.6萬人次享受到職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇，參保職工每次普通門診平均報(bào)銷140元，醫(yī)保基金支出2.53億元，而這部分支出，此前都需要患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。
多措并舉減輕門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年到2021年，全國(guó)次均門診費(fèi)用從180元上漲到329元，漲幅約83%；全國(guó)人均就診次數(shù)從4.7次提高到6.0次，增幅約28%。
國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任 顧雪非：我們過去認(rèn)為住院是大病，門診是小病，但事實(shí)上隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，我們很多的疾病是在門診發(fā)生的，是要持續(xù)地發(fā)生的，那么這個(gè)的負(fù)擔(dān)其實(shí)也是挺重的，那么隨著慢性非傳染性疾病成為主要的我們的健康威脅，也就是帶來的我們這種經(jīng)濟(jì)的風(fēng)險(xiǎn)，那么個(gè)人賬戶的保障能力就不夠了。
為了彌補(bǔ)門診保障能力的不足，醫(yī)保設(shè)立了門診慢特病的特殊報(bào)銷政策來減輕高血壓、糖尿病、透析、門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異等，治療周期長(zhǎng)、健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的門診慢性疾病和特殊疾病，患者可以享受等同于住院報(bào)銷的保障水平，由統(tǒng)籌基金予以支付。有效減輕了一部分患者的門診用藥負(fù)擔(dān)。盡管這些年各地認(rèn)定的門診慢特病病種不斷地?cái)U(kuò)大，但是仍無法覆蓋所有門診負(fù)擔(dān)較大的病種。有些患者雖然同樣費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，卻無法得到報(bào)銷。
中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保障研究室主任 王宗凡：所以這個(gè)就講你的保障是基于病種的還是基于費(fèi)用，其實(shí)對(duì)老百姓的負(fù)擔(dān)，它是費(fèi)用性的負(fù)擔(dān)，你不管得什么病，你費(fèi)用到了這個(gè)水平，我負(fù)擔(dān)不了對(duì)吧，你保險(xiǎn)再報(bào)銷，這個(gè)我們講的是保險(xiǎn)制度很重要一個(gè)體現(xiàn)公平原則。所以是基于費(fèi)用的保障，是一個(gè)更好的公平保障的方式。
隨著職工普通門診統(tǒng)籌的建立以及支付限額的逐步提高，門診慢特病中一些病種將逐步被門診統(tǒng)籌所涵蓋，普通門診統(tǒng)籌保障也將能夠更為全面地減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障模式轉(zhuǎn)變。
醫(yī)保基金穩(wěn)健可持續(xù) 改革不追求更多結(jié)余
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的信息，2022年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金含生育保險(xiǎn)，收入超3.06萬億元，支出2.44萬億元，當(dāng)期結(jié)余6300億元，其中職工醫(yī)�；鹗杖�2.06萬億元，支出1.51萬億元，當(dāng)期結(jié)余5500億元。總體上看，醫(yī)�；鹗罩胶�，收支規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。
中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保障研究室主任 王宗凡：我們整個(gè)的醫(yī)�；鹗鞘罩胶�，是略有結(jié)余的，這個(gè)是有保障的，不存在利用個(gè)人賬戶的這個(gè)錢來補(bǔ)貼我們的統(tǒng)籌，緩解這個(gè)醫(yī)�；鸬闹Ц秹毫�，它完全是醫(yī)保制度內(nèi)基金使用的這個(gè)結(jié)構(gòu)性的一個(gè)轉(zhuǎn)變，更好地解決門診保障不足的問題，這是改革的核心。
雖然醫(yī)�；鹂偭坑薪Y(jié)余，但一些地方老齡化程度相對(duì)較高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金較為緊張。而在年輕人口流入地，醫(yī)�；鸬拇罅拷Y(jié)余，沒有發(fā)揮作用。通過此次改革，醫(yī)保基金的結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，可以提供更加有力的保障。
國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任 顧雪非：就一方面我們很多時(shí)候覺得保障范圍還不夠大，報(bào)銷比例還不夠高，但是另外一方面，我們這個(gè)基金實(shí)際上存在沉淀的。我們社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)它的目的，不是追求更多的基金的這些結(jié)余，所以說這就是要去提高我們基金的使用效率，要提高老百姓的獲得感，讓我們制度更能夠響應(yīng)到我們參保人的實(shí)際需求，這是改革的目的。
各地積極推出配套措施 確保百姓方便就醫(yī)
為了推進(jìn)相關(guān)政策平穩(wěn)落地，各地陸續(xù)推出相關(guān)配套舉措，讓老百姓能切實(shí)、方便地享受到門診共濟(jì)的保障。
近日，湖北武漢市醫(yī)保局發(fā)布公告表示，門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)便民門診，免收掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)中的個(gè)人支付部分，進(jìn)一步減輕參保職工門診就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)；廣東落實(shí)“長(zhǎng)處方”醫(yī)保報(bào)銷政策，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參�；颊卟∏樾枰�，可適當(dāng)延長(zhǎng)門診單次處方用藥天數(shù)，最長(zhǎng)可達(dá)12周；黑龍江省醫(yī)保局加緊研究制定政策措施，力爭(zhēng)年內(nèi)將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，方便群眾購(gòu)藥。
中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保障研究室主任 王宗凡：我們一方面是要擴(kuò)大社區(qū)的服務(wù)機(jī)構(gòu)，讓老百姓就近能看上病，另外，也要不斷擴(kuò)大這個(gè)零售藥店的數(shù)量，讓老百姓能夠就近地去購(gòu)上藥，需要我們?cè)诙c(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)跟藥店之間，建立一個(gè)順暢的通道，使得我們門診的處方，能夠及時(shí)地流轉(zhuǎn)到我們的藥店，讓老百姓能夠方便地拿到藥。（總臺(tái)記者 楊陽 張萍 怡哲 謝賓超 湖北臺(tái)）
