國家醫(yī)保局曝光10起定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例
人民網北京3月31日電 （記者喬業(yè)瓊）據國家醫(yī)保局官網消息，國家醫(yī)保局近日曝光10起定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案例，涉及為非醫(yī)保定點零售藥店進行醫(yī)保費用結算、將醫(yī)保目錄外藥品及保健品串換成醫(yī)保目錄內藥品進行結算、開具虛假購藥單據為參保人員刷卡返現、藥品進銷存數據不符等違法違規(guī)行為，目前損失的醫(yī)保基金已全部追回。具體情況如下：
一、內蒙古自治區(qū)呼和浩特市內蒙古瑞辰藥業(yè)有限公司違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2021年8月，內蒙古自治區(qū)呼和浩特市醫(yī)療保障局收到舉報線索，反映內蒙古瑞辰藥業(yè)有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。檢查人員通過調取2021年1月至7月銷售記錄、醫(yī)保系統(tǒng)上傳數據，發(fā)現該藥店部分藥品（如二丁顆粒、黃芪精顆粒、十全大補膏、芪斛楂顆粒等）進銷存不符，共多收取醫(yī)保基金23004.50元。依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、追回該藥店違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金并處以違法違規(guī)金額2倍罰款；2、約談該藥店負責人并責令限期整改，對該藥店整改情況不定期回訪檢查，確保整改落到實處。目前，損失的醫(yī)保基金23004.50元已全部追回，行政罰款46009.00元已全部上繳。
二、吉林省四平市誠信永紅大藥房連鎖有限公司鐵東分店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2021年2月，吉林省四平市醫(yī)療保障局收到《吉林省審計廳關于四平市誠信永紅大藥房連鎖有限公司鐵東分店套取醫(yī)保基金問題的審計移送處理書》，四平市醫(yī)保局和四平市審計局組成聯合調查組對移送處理書反映的情況進行認真調查核實。經查，該藥房存在醫(yī)保目錄內藥品維護不及時和將醫(yī)保目錄外藥品串換成目錄內藥品等問題，造成醫(yī)保基金損失147044.32元。依據《2020年度吉林省基本醫(yī)療保險定點藥店服務協(xié)議》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、追繳該藥房造成的醫(yī)保基金損失，拒付該藥房全部保證金及預留金882343.09元，拒付全部未結算醫(yī)保基金794973.05元；2、解除該藥房醫(yī)保服務協(xié)議，且三年內不得申請醫(yī)保定點。目前，損失的醫(yī)保基金147044.32元已全部追回。
三、江蘇省南通市南通江海大藥房連鎖有限公司貨隆店違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年3月，江蘇省南通市海門區(qū)醫(yī)療保障局通過遠程視頻監(jiān)控發(fā)現，南通江海大藥房連鎖有限公司貨隆店存在串換藥品的違規(guī)行為。經核實，南通江海大藥房連鎖有限公司貨隆店存在空刷醫(yī)保卡提取現金、為非定點藥店代刷醫(yī)保卡、人證不符配藥及其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金13564.58元。依據《南通市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、追回該藥房違規(guī)使用的醫(yī)保基金13564.58元，并扣除違約金35000.00元；2、解除該藥房醫(yī)保服務協(xié)議，三年內不得申請醫(yī)保定點；3、對該藥房2022年度機構信用記分扣40分。目前，損失的醫(yī)保基金13564.58元和違約金35000.00元已全部追回。
四、江西省新余市盛德大藥房違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年3月，江西省新余市醫(yī)療保障局聯合市市場監(jiān)督管理局對全市30家定點零售藥店2020年1月至2021年11月使用醫(yī)保基金情況現場檢查中發(fā)現，新余市盛德大藥房涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經核實，該藥房存在以下違規(guī)問題：為非醫(yī)保定點藥店代刷醫(yī)保卡；將不能單味支付的中藥飲片納入醫(yī)保基金結算；部分藥品實際銷售數量小于醫(yī)保記賬數量；將醫(yī)保目錄外藥品及保健品串換成醫(yī)保目錄內藥品進行結算；違規(guī)結算限工傷使用藥品等違法違規(guī)行為。上述行為共涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金47570.40元。依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《江西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權實施細則（試行）》《新余市醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、追回該藥房違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2、對該藥房騙取醫(yī)保基金涉及的金額22290.30元處4.5倍的行政罰款100306.35元，對其他一般性違規(guī)金額25280.10元處1.8倍的行政罰款45504.18元，兩項罰款合計145810.53元；3、解除該藥房醫(yī)保定點服務協(xié)議，從發(fā)文之日起三年內不再受理其醫(yī)保定點申請。目前，損失的醫(yī)保基金47570.40元已全部追回，行政罰款145810.53元已全部上繳。
五、湖南省湘西州益豐大藥房連鎖股份有限公司吉首人民北路分店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2021年，湖南省湘西州醫(yī)療保障局在日常檢查中發(fā)現，益豐大藥房連鎖股份有限公司吉首人民北路分店存在藥品費用結算違規(guī)的問題。檢查人員通過數據比對發(fā)現該藥房在2021年1月1日至4月30日期間，部分藥品（如醋延胡索、甘草片、合歡花等）無銷售記錄、無庫存，但在醫(yī)保系統(tǒng)實際報銷金額76794.67元。依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、責令該藥房退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，處造成醫(yī)保基金損失金額1倍罰款；2、責令該藥房限期整改。目前，損失的醫(yī)保基金76794.67元已全部追回，行政罰款76794.67元已全部上繳。
六、重慶市開州區(qū)醫(yī)藥有限責任公司違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2021年12月，重慶市開州區(qū)醫(yī)療保障局在對定點醫(yī)藥機構日常檢查中發(fā)現，重慶市開州區(qū)醫(yī)藥有限責任公司下屬開州大藥房藥品超市、開州大藥房藥品超市九龍路二店、開州大藥房超市趙家店、開州大藥房藥品超市安康街店等4家定點零售藥店涉嫌為參保人套取職工醫(yī)保個人賬戶基金的違規(guī)行為。經查，重慶市開州區(qū)醫(yī)藥有限責任公司下屬4家定點零售藥店為5名參保人利用其單位購買防疫物資的機會，使用本人職工醫(yī)保個人賬戶進行結算，然后以單位名義開具稅務票據后回單位報銷，存在套取職工醫(yī)保個人賬戶基金的違規(guī)行為，涉及職工醫(yī)保個人賬戶金額14869.90元。依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、責令該公司下屬涉案4家定點零售藥店退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，處違法違規(guī)金額1倍罰款；2、責令該公司加強醫(yī)保政策宣傳，對本次檢查存在的有關問題進行自查整改，形成書面報告；3、5名涉案參保人因對醫(yī)保基金政策不了解，故進行警示教育。目前，損失的醫(yī)保基金14869.90元已全部追回，行政罰款14869.90元已全部上繳。
七、廣西壯族自治區(qū)北海市海城區(qū)百姓人家大藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2021年2月，廣西壯族自治區(qū)北海市醫(yī)療保障局收到舉報線索，反映北海市海城區(qū)百姓人家大藥房涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經查，該藥房存在偽造虛假憑證兌換現金、擺放違規(guī)物品等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金71847.05元。依據《北海市職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議（2020年單體）》等相關規(guī)定，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、全額扣減該藥房違規(guī)當月醫(yī)保費用71847.05元，并向社會公布該藥房的違規(guī)情況；2、解除該藥房醫(yī)保定點服務協(xié)議，三年內不再受理其醫(yī)保定點申請。目前，違規(guī)使用的醫(yī)保基金71847.05元已全部追回。
八、貴州省黔南州都勻市伍好堂大藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2021年9月，貴州省黔南州都勻市醫(yī)療保障局在開展定點醫(yī)藥機構日常檢查中發(fā)現，都勻市伍好堂大藥房涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。黔南州都勻市醫(yī)保局調查人員發(fā)現該藥房存在多筆大額醫(yī)保刷卡結算異常情況。通過調取藥店銷售系統(tǒng)數據、約談相關定點零售藥店負責人、電話回訪參保人等方式對可疑線索進行調查核實。經核實，該藥房為在都勻某口腔診所就診的熊某某等5人產生的醫(yī)療費用提供醫(yī)保結算，涉及醫(yī)保基金合計41880.00元。依據《黔南州醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議》《都勻市關于開展定點醫(yī)藥機構醫(yī)保誠信等級評定工作的實施方案》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、扣除該藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金41880.00元，并支付2.5倍違約金，扣款及違約金共計146580.00元，現已全部退回醫(yī)保基金賬戶；2、自2021年11月2日起，解除該藥房醫(yī)保服務協(xié)議并向社會公布其違規(guī)情況，將其納入醫(yī)保誠信等級評定黑名單管理；3、將該藥房法定代表人、藥房管理人納入醫(yī)保失信人名單；4、將涉事口腔診所違規(guī)情況移交當地衛(wèi)生健康部門處理。
九、西藏自治區(qū)山南市紅燕大藥房違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年4月，西藏自治區(qū)山南市醫(yī)療保障局在核查疑似違規(guī)數據中發(fā)現，山南市紅燕大藥房存在“同一人連續(xù)劃卡”現象。2022年6月，山南市醫(yī)保局對紅燕大藥房違規(guī)結算醫(yī)保基金行為進行了立案調查。經查，紅燕大藥房存在串換藥品、虛構醫(yī)藥服務項目，將購買土特產、保健品等消費品串換為藥品刷醫(yī)保憑證結算等欺詐騙取醫(yī)保基金行為，同時存在店內滯留參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證，每天固定刷卡等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金合計102625.00元。依據《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、責令該藥房退回騙取的醫(yī)保基金，處騙取金額2倍罰款205250.00元；2、暫停該藥房涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務6個月。目前，損失的醫(yī)保基金102625.00元已全部追回，2倍行政罰款205250.00元已全部上繳。
十、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市天誠藥店一分店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年7月，新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市醫(yī)療保障局接到舉報線索，反映克拉瑪依市天誠藥店一分店涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經克拉瑪依市克拉瑪依區(qū)醫(yī)保局核實，該藥店存在串換藥品、開具虛假購藥單據為參保人員提供刷卡返現等違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金155775.69元。依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、追回該藥店違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，處違法違規(guī)金額2倍罰款；2、責令該藥店限期整改。目前，損失的醫(yī)保基金155775.69元已全部追回，行政罰款311551.38元已全部上繳。
