女性購買保險(xiǎn)收好這份法律指南
林昱彤
女性在家庭中有著妻子、女兒、母親等身份，但隨之而來的工作、生活壓力也越來越大。北京金融法院從8個(gè)涉及女性權(quán)益保護(hù)保險(xiǎn)典型案例入手，為廣大女性同胞帶來一份購買保險(xiǎn)時(shí)的法律指南，希望廣大女性“知法懂法”，積極維護(hù)自己的合法權(quán)益。
案例1
【基本案情】
她問：“我沒告知孩子曾有血常規(guī)異常就被拒賠，有道理嗎？”
新手媽媽王女士想為兩歲的寶貝送一份獨(dú)特的生日禮物，在網(wǎng)上看到一款重疾險(xiǎn)宣傳說是可以保終生。按照流程，投保之前必須要填寫被保險(xiǎn)人的身體健康狀況，王女士想著孩子除了偶爾發(fā)燒感冒，基本沒生過什么大病，更沒住過院，所以在健康告知上都勾選了沒有相關(guān)情況。剛過完三歲生日，孩子卻不幸被確診為白血病，這讓本不富裕的家庭雪上加霜。就在這時(shí)，媽媽突然想到還有那款重疾險(xiǎn)，可誰承想，保險(xiǎn)公司卻無情地拒賠了。原因竟然是說在投保之前王女士沒有告訴保險(xiǎn)公司，孩子曾經(jīng)有血常規(guī)異常這回事。
【法院裁判】
一審法院判決保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效，保險(xiǎn)公司支付120萬余元的保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司不服，上訴至北京金融法院，二審判決駁回上訴，維持原判，認(rèn)為當(dāng)保險(xiǎn)人詢問的事項(xiàng)無法構(gòu)成重要事實(shí)時(shí)，對(duì)此事項(xiàng)未如實(shí)告知不應(yīng)成為保險(xiǎn)人拒賠的理由。
【法官講法】
該案涉及保險(xiǎn)公司的健康詢問以及投保人的如實(shí)告知義務(wù)。
從時(shí)間上看，投保人對(duì)被保險(xiǎn)人投保之前的身體情況負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)合同成立之后對(duì)被保險(xiǎn)人身體情況沒有如實(shí)告知的義務(wù)。從內(nèi)容上，投保人需要如實(shí)告知的事項(xiàng)，僅限于與保險(xiǎn)標(biāo)的物有關(guān)，且影響風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要事實(shí)。從范圍上看，投保人的如實(shí)告知義務(wù)僅限于保險(xiǎn)人的詢問范圍。保險(xiǎn)公司作為專業(yè)的保險(xiǎn)經(jīng)營機(jī)構(gòu)，需要以清晰明確的方式和內(nèi)容向投保人進(jìn)行詢問，同時(shí)詢問的事項(xiàng)也應(yīng)當(dāng)限定為“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率”的重要事實(shí)。單純的血常規(guī)異常并非已患重大疾病或者存在重大疾病隱患的充分證明條件，因此，并不屬于“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率”的重要事實(shí)，當(dāng)保險(xiǎn)人詢問的事項(xiàng)無法構(gòu)成重要事實(shí)時(shí)，對(duì)此事項(xiàng)未如實(shí)告知不應(yīng)成為保險(xiǎn)人拒賠的理由。
案例2
【基本案情】
她問：“僅僅依據(jù)我病歷記載的既往史就拒賠，合理嗎？”
年近七旬的王女士為自己投保了一份住院綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。按照投保流程，投保時(shí)保險(xiǎn)公司詢問王女士目前或過往是否患有冠心病，王女士想著每年體檢都沒有檢查出其患有冠心病，所以勾選了“否”。在保險(xiǎn)期內(nèi)，王女士突然發(fā)現(xiàn)右乳存在腫物，遂前往醫(yī)院進(jìn)行檢查，被確診為右乳腺癌及肺腺癌。王女士隨即向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。但保險(xiǎn)公司認(rèn)為醫(yī)院出具病歷記錄上記載著“既往史：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷‘冠心病’兩年，平素口服復(fù)方丹參片”，遂認(rèn)為王女士投保前就患有冠心病，沒有如實(shí)向保險(xiǎn)公司告知，故拒絕支付醫(yī)療保險(xiǎn)金，并解除保險(xiǎn)合同。
【法院裁判】
一審法院判決保險(xiǎn)公司給付王女士保險(xiǎn)金6萬余元，保險(xiǎn)公司不服，上訴至北京金融法院，二審判決駁回上訴，維持原判，認(rèn)為保險(xiǎn)公司不具有合同解除權(quán)。
【法官講法】
對(duì)于保險(xiǎn)人主張投保人因故意或重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)需達(dá)到何種證明標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體案情進(jìn)行分析，主要考量的因素有：一是投保人或被保險(xiǎn)人投保時(shí)對(duì)于自身患重大疾病的認(rèn)知程度；二是所患重大疾病的狀態(tài)是否已為確診狀態(tài)；三是被保險(xiǎn)人身體異常是否系已患重大疾病或者存在重大疾病隱患的充分條件；四是投保人存在不履行如實(shí)告知義務(wù)的其他可能性因素以及不如實(shí)告知事項(xiàng)在法定或約定解除權(quán)行使時(shí)間范圍之內(nèi)等。
本案中，王女士述稱，因聽說復(fù)方丹參片具有活血祛瘀功效便自行開藥并服用，且其曾參加當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)每一至兩年組織的體檢，均未檢查出其患有冠心病。保險(xiǎn)公司僅以住院病歷作為證據(jù)，在既未提交其他證據(jù)證明王女士確實(shí)患有冠心病，又未提交證據(jù)證明其患有冠心病與其確診為乳腺癌及肺腺癌之間具有因果關(guān)系的情形下，不足以證明王女士未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司不具有合同解除權(quán)。
案例3
【基本案情】
她說：“兩全險(xiǎn)不周全，業(yè)務(wù)員誤導(dǎo)我的老父親！”
50多歲的老張想著自己上了年紀(jì)，聽保險(xiǎn)公司的小李推薦，用手機(jī)購買了一份理財(cái)型兩全險(xiǎn)，就當(dāng)理財(cái)賺點(diǎn)利息，萬一發(fā)生意外也能留給寶貝女兒一筆錢。天有不測風(fēng)云，沒過一年，老張不幸得了胰腺惡性腫瘤去世。女兒悲痛欲絕，拿著父親留下的這份財(cái)產(chǎn)去保險(xiǎn)公司理賠。結(jié)果保險(xiǎn)公司不僅解除了合同，連保費(fèi)都不退還。拒賠的理由是，老張?jiān)谕侗Ｇ暗眠^肺結(jié)節(jié)沒有告訴保險(xiǎn)公司。老張的女兒氣不過，決定好好看看保險(xiǎn)簽訂時(shí)的細(xì)節(jié)。結(jié)果在翻看父親投保時(shí)的聊天記錄偶然發(fā)現(xiàn)，投保的時(shí)候，業(yè)務(wù)員小李直接在健康告知一欄里圈出“否”字，然后把截圖發(fā)給父親，一步步指導(dǎo)父親進(jìn)行投保。
【法院裁判】
一審法院判決保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金70萬余元，保險(xiǎn)公司不服，上訴至北京金融法院，二審駁回上訴，維持原判，認(rèn)為保險(xiǎn)公司以引導(dǎo)投保人對(duì)健康告知否定性回答的方式，實(shí)質(zhì)性放棄了健康詢問，所以老張不具有對(duì)健康情況進(jìn)行如實(shí)告知的義務(wù)。
【法官講法】
保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售行為要通過具體的渠道和人員實(shí)現(xiàn)。保險(xiǎn)銷售人員代表保險(xiǎn)公司與投保人訂立保險(xiǎn)合同，并對(duì)需要投保人如實(shí)告知的情況進(jìn)行詢問。實(shí)踐中保險(xiǎn)代理人或因追求業(yè)績，或因業(yè)務(wù)能力欠缺，對(duì)健康詢問流于形式，甚至故意引導(dǎo)投保人不如實(shí)對(duì)詢問事項(xiàng)進(jìn)行告知。
涉案兩全險(xiǎn)保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司的銷售人員不僅沒有提示投保人仔細(xì)閱讀健康告知并如實(shí)回答相關(guān)情況，反而引導(dǎo)投保人在投保時(shí)對(duì)可能存在的健康問題一律作出否定性回答，這種行為是對(duì)健康詢問的實(shí)質(zhì)性放棄，應(yīng)當(dāng)視為保險(xiǎn)公司未對(duì)投保人開展健康詢問。投保人在這種情形下，沒有就健康情況向保險(xiǎn)人進(jìn)行如實(shí)告知的條件和義務(wù)，投保人未如實(shí)告知亦不構(gòu)成對(duì)如實(shí)告知義務(wù)的違反，相應(yīng)的不利后果應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
案例4
【基本案情】
她說：“業(yè)務(wù)員問的兩年不是我說的兩年，問不清楚怎么答得明白？”
剛工作幾年的小劉給自己買了一份百萬醫(yī)療險(xiǎn)，投保時(shí)保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)員在電話中詢問小劉這兩年有沒有做過相關(guān)檢查。當(dāng)時(shí)正好是年底，她回憶了一下，這兩年工作太忙，醫(yī)院都顧不上去，更別說體檢了，因此就告訴業(yè)務(wù)員沒有做過。投保大半年以后，小劉被確診為左肺惡性腫瘤，聯(lián)系當(dāng)初的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員說要申請(qǐng)理賠，卻遭到了保險(xiǎn)公司的拒絕。原因是業(yè)務(wù)員口中的“這兩年”并非是這兩個(gè)年份，而是從詢問之日計(jì)算，精準(zhǔn)到具體時(shí)日的完整兩個(gè)年度。小劉前年底做過一次體檢，恰好在這兩年的計(jì)算范圍之內(nèi)。
【法院裁判】
一審法院判決保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金40萬余元，保險(xiǎn)公司不服，上訴至北京金融法院，二審駁回上訴，維持原判，認(rèn)為投保人已盡到健康告知的義務(wù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行賠償責(zé)任。
【法官講法】
本案明確了保險(xiǎn)公司向投保人作健康詢問時(shí)的問題應(yīng)當(dāng)明確而具體，不應(yīng)使投保人產(chǎn)生理解歧義。保險(xiǎn)人在向投保人作健康告知詢問時(shí)，詢問的期限應(yīng)當(dāng)明確是自然年份還是精準(zhǔn)到投保日之前的特定時(shí)間，若當(dāng)事人按照社會(huì)普通認(rèn)知產(chǎn)生理解偏差，導(dǎo)致健康告知產(chǎn)生瑕疵，應(yīng)視為投保人已盡到健康告知的義務(wù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行賠償責(zé)任。
保險(xiǎn)消費(fèi)者在投保時(shí)，遇到保險(xiǎn)代理人健康詢問的內(nèi)容不明確不具體的，可以要求保險(xiǎn)公司進(jìn)一步明確其詢問的具體內(nèi)容及限定條件，以免產(chǎn)生自身未盡到如實(shí)告知義務(wù)的情況，造成財(cái)產(chǎn)損失。若保險(xiǎn)消費(fèi)者后續(xù)被保險(xiǎn)公司拒賠時(shí)，認(rèn)為由于保險(xiǎn)公司詢問存在瑕疵和歧義導(dǎo)致無法理賠的，可以向監(jiān)管部門投訴舉報(bào)或通過民事訴訟途徑，維護(hù)自身合法權(quán)益。
案例5
【基本案情】
她問：“我先生買的這戀愛保險(xiǎn)到底保不保險(xiǎn)？”
以金錢為目的的愛情不靠譜，但戀愛保險(xiǎn)還真經(jīng)得起考驗(yàn)。前幾年網(wǎng)上流行一款名叫“戀愛保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)產(chǎn)品，還在上大學(xué)的小張看到宣傳里介紹，花400多元錢投保，如果他和女友滿三年以后領(lǐng)證結(jié)婚就能獲得保險(xiǎn)公司賠付的婚禮祝賀金9000多元。小張一合計(jì)，自己和女友感情穩(wěn)定，本就打算畢業(yè)后等工作穩(wěn)定再結(jié)婚，時(shí)間剛剛好，到時(shí)候領(lǐng)完證就來領(lǐng)取這份祝賀金，還能給女友一個(gè)驚喜。小張便在網(wǎng)上買了這份戀愛險(xiǎn)。過了四五年，小張真就如約和女友結(jié)婚成家，二人拿著結(jié)婚證去申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司卻說，這款產(chǎn)品已經(jīng)下架，賠不了。
【法院裁判】
一審法院判決保險(xiǎn)公司退還原告保險(xiǎn)費(fèi)400余元，原告不服，上訴至北京金融法院，二審認(rèn)定保險(xiǎn)合同有效，撤銷一審判決，并要求保險(xiǎn)公司向原告給付保險(xiǎn)賠償金9000余元。
【法官講法】
經(jīng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)備案并在市場上公開銷售的保險(xiǎn)產(chǎn)品的效力不僅承載著社會(huì)公眾對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)行業(yè)的信賴?yán)妫瑫r(shí)也承載著對(duì)監(jiān)管權(quán)力的信賴?yán)�。�?duì)依法備案的保險(xiǎn)產(chǎn)品的效力進(jìn)行全面否定性評(píng)價(jià)，要以《民法典》《保險(xiǎn)法》等法律規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格審查，同時(shí)充分考慮金融消費(fèi)者基于相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品的公開銷售產(chǎn)生的信賴?yán)妫约昂贤瑹o效衍生的后續(xù)影響。正確區(qū)分保險(xiǎn)產(chǎn)品功能發(fā)揮與保險(xiǎn)合同效力，保險(xiǎn)產(chǎn)品功能發(fā)揮與否應(yīng)交由市場來評(píng)價(jià)，不應(yīng)成為判斷合同是否有效的標(biāo)準(zhǔn)，依法充分保護(hù)金融消費(fèi)者合法權(quán)益。
案例6
【基本案情】
她問：“我給老公買保險(xiǎn)，他的職業(yè)會(huì)對(duì)理賠產(chǎn)生這么大影響？”
趙女士看丈夫老胡每天開大貨車很辛苦，交通事故時(shí)有發(fā)生，就通過手機(jī)為他和家人都買了意外險(xiǎn)。本以為投保流程會(huì)很復(fù)雜，沒想到幾分鐘時(shí)間，趙女士在手機(jī)上點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)的，幾下就顯示投保成功。過了幾個(gè)月，老胡坐在別人車上發(fā)生了交通事故，身受重傷。趙女士突然想起這份意外險(xiǎn)，趕緊到手機(jī)上申請(qǐng)理賠。沒過兩天，便有自稱是保險(xiǎn)公司的工作人員打電話，向趙女士詢問老胡發(fā)生事故的情況，還問了老胡的職業(yè)。沒想到，隔天趙女士就收到了拒賠通知書，說老胡是貨車司機(jī)，根本沒有資格購買這款意外險(xiǎn)。
【法院裁判】
一審法院判決保險(xiǎn)公司給付意外傷害保險(xiǎn)金4萬余元，保險(xiǎn)公司不服，上訴至北京金融法院，二審駁回上訴，維持原判，認(rèn)為保險(xiǎn)公司并未對(duì)被保險(xiǎn)人的職業(yè)類別進(jìn)行詢問，投保人自然也沒有如實(shí)告知的義務(wù)和途徑。
【法官講法】
意外傷害險(xiǎn)與其他險(xiǎn)種不同，被保險(xiǎn)人如果從事高危特殊職業(yè)，會(huì)大大提高意外險(xiǎn)出險(xiǎn)的概率。因此，在投保意外險(xiǎn)之前，詢問被保險(xiǎn)人的職業(yè)情況是保險(xiǎn)代理人的職責(zé)所在。
本案明確了投保時(shí)被保險(xiǎn)人的職業(yè)是否符合投保條件，只能是保險(xiǎn)合同訂立之前保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)審核的事項(xiàng)，而不應(yīng)成為后續(xù)拒賠的理由。
保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)當(dāng)在金融系統(tǒng)堅(jiān)持穩(wěn)健審慎、守正創(chuàng)新、依法合規(guī)，要求保險(xiǎn)代理人提高職業(yè)能力，加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)金融服務(wù)，維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。
案例7
【基本案情】
她問：“投保時(shí)保險(xiǎn)公司沒人問，我沒主動(dòng)說，能拒賠嗎？”
莊大姐過了40歲以后，突然開始注重女性兩癌篩查，還提前通過互聯(lián)網(wǎng)給自己買了一份百萬重疾醫(yī)療險(xiǎn)，隨后每年都正常續(xù)保，陸陸續(xù)續(xù)交了四五年，有備無患。前年體檢時(shí)莊大姐左乳發(fā)現(xiàn)異常，診斷為低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，并進(jìn)行了手術(shù)，醫(yī)保報(bào)銷了一部分費(fèi)用后，莊大姐自己又支付了3萬多元。出院后莊大姐整理了診斷證明、住院病案、醫(yī)療票據(jù)等材料，聯(lián)系保險(xiǎn)公司理賠。保險(xiǎn)公司拒賠，理由是住院病案上記載莊大姐有5年以上的肝病史，莊大姐投保時(shí)沒有如實(shí)告知保險(xiǎn)公司。
【法院裁判】
一審法院判決保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金20萬余元，保險(xiǎn)公司不服，上訴至北京金融法院，二審駁回上訴，維持原判，認(rèn)為保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)不足以證明其進(jìn)行了相關(guān)詢問，不應(yīng)認(rèn)定莊大姐違反如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司無權(quán)解除合同。
【法官講法】
保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)關(guān)系中居于有利地位，作為具有保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)的人員，保險(xiǎn)人具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，故保險(xiǎn)人應(yīng)制定出書面詢問表或在投保書列出詢問項(xiàng)目，由投保人進(jìn)行填寫，以使投保人履行重要事項(xiàng)告知義務(wù)。在告知方式上，投保人只需如實(shí)回答保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況提出的詢問即可，對(duì)保險(xiǎn)人沒有詢問的事項(xiàng)，投保人無須主動(dòng)告知。
保險(xiǎn)人以投保人未盡到如實(shí)告知義務(wù)為由解除合同時(shí)，雙方對(duì)是否詢問以及詢問范圍和內(nèi)容存在爭議的，應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)舉證責(zé)任，并承擔(dān)舉證不利的法律后果。如保險(xiǎn)人未能舉證證明其向投保人進(jìn)行了明確范圍和內(nèi)容的詢問，其主張投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)要求解除合同的，人民法院不予支持。
案例8
【基本案情】
她問：“醫(yī)療補(bǔ)充險(xiǎn)，難道不補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷范圍外的醫(yī)療費(fèi)？”
2021年年初，在北京工作的肖肖考慮到媽媽年紀(jì)大了，就醫(yī)成本會(huì)越來越高，就通過互聯(lián)網(wǎng)在老家給媽媽買了一份保險(xiǎn)金額為150萬元的醫(yī)療補(bǔ)充險(xiǎn)。保險(xiǎn)買完沒多久，媽媽就查出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并做了手術(shù)，前后花費(fèi)近30萬元，醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付仍有8萬余元。手術(shù)很成功，媽媽卻心疼看病花的錢，肖肖安慰媽媽保險(xiǎn)公司還能再報(bào)銷80%自付費(fèi)用，大約6萬余元。誰知道肖肖申請(qǐng)理賠后保險(xiǎn)公司卻告知僅能理賠1000元，理由是自費(fèi)部分中屬于醫(yī)保用藥的，應(yīng)按照國家甲類、乙類、丙類藥品報(bào)銷比例確定自付金額，如果壓根不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用則無法賠償。
【法院裁判】
一審法院判決保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金5萬余元，保險(xiǎn)公司不服，上訴至北京金融法院，二審駁回上訴，維持原判，認(rèn)為保險(xiǎn)公司未盡到明確說明義務(wù)，相關(guān)條款不作為涉案保險(xiǎn)合同的內(nèi)容。
【法官講法】
保險(xiǎn)人的提示與說明義務(wù)是《保險(xiǎn)法》的核心條款，是指保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同之前，應(yīng)向投保人提示、說明保險(xiǎn)合同格式條款的真實(shí)含義。
《保險(xiǎn)法》區(qū)分保險(xiǎn)合同一般條款以及免除責(zé)任條款對(duì)保險(xiǎn)人承擔(dān)的說明義務(wù)分別進(jìn)行規(guī)定，即對(duì)一般條款，保險(xiǎn)人承擔(dān)說明義務(wù)；對(duì)免除責(zé)任條款，保險(xiǎn)人要承擔(dān)更高的說明義務(wù)，要達(dá)到明確說明的標(biāo)準(zhǔn)。一般說明義務(wù)的對(duì)象是保險(xiǎn)人提供的格式條款，義務(wù)內(nèi)容是說明；明確說明義務(wù)的對(duì)象是保險(xiǎn)人提供的格式條款中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，義務(wù)內(nèi)容是提示及明確說明。雙方當(dāng)事人因提示說明義務(wù)履行發(fā)生爭議的，提供格式條款一方需對(duì)已盡合理提示及說明義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任，并承擔(dān)舉證不利的法律后果。
文/林昱彤（北京金融法院）
