（新視野）
檢驗數(shù)據(jù)重要還是患者感受重要
趙 斌
日前，《新英格蘭醫(yī)學雜志》刊發(fā)了一篇文章，指出了當前臨床中存在的一個嚴重誤區(qū)：越來越重視檢驗指標/數(shù)字，而忽視患者的實際感受。這一現(xiàn)象在醫(yī)生和患者中都普遍存在。
在臨床實踐中，究竟是檢驗數(shù)據(jù)重要，還是患者的癥狀感受更重要？
如果從生物學的角度理解疾病，檢驗數(shù)據(jù)重要；如果從人的角度認識疾病，患者的主觀感受重要。要是讓我從臨床醫(yī)生的角度二選一的話，我認為后者更重要。
癥狀是患者的感受，誰得病誰難受，有癥狀就一定有原因，可以是病理的，也可以是心理的，它們對醫(yī)生都有意義。每一位醫(yī)生的臨床實踐都是從病史開始，也就是患者主訴的癥狀。不同的癥狀對應(yīng)不同的疾病，同一個癥狀也可以在不同疾病出現(xiàn)，可以說，沒有癥狀就沒有疾病的診斷。
有些疾病的癥狀非常特異，如闌尾炎常常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛；心肌梗死常有壓榨樣胸痛；十二指腸潰瘍常有饑餓性疼痛、進食后減輕的表現(xiàn)。所以，要想短平快地診斷疾病，就一定在問診病史上下功夫。
其次，針對癥狀進行規(guī)范詳細的體格檢查，通過醫(yī)生的一雙手、聽診器，不出診室就可以把許多疾病診斷清楚。比如，對一位呼吸困難的患者，雙肺聽到哮鳴音就可以考慮支氣管哮喘；對一位腹痛、腹脹的患者，查體發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，腸鳴音消失，就要高度懷疑腸梗阻的診斷。
大約50%以上的病例應(yīng)當能夠從病史得到初步診斷和診斷線索。有人估計，單純通過體征得到診斷的病有30%，單純通過化驗檢查（包括現(xiàn)代一些很完備的檢查）得到診斷的不過20%。
當然，在采集完病史和體格檢查以后，對一些不能明確診斷的疾病，可以針對性地選擇必要的實驗性和影像學的檢查。
所以，臨床診病要靠病史、查體以及有目的性的實驗檢查。
當前，隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，檢驗科和影像科都越做越大，設(shè)備越來越高大上。通過檢驗可檢測的指標項目越來越廣，數(shù)值越來越敏感。影像可以把身體做到360度無死角，也可以發(fā)現(xiàn)更微小的病灶。這些確實為疾病的診斷帶來了不少幫助，但同時也給臨床診斷疾病帶來糾結(jié)。
許多臨床醫(yī)生慢慢把從病史和查體帶來的一手材料，讓給了檢驗指標/數(shù)字。一切診斷，機器說了算，醫(yī)生缺少了臨床思維能力。過于敏感的指標有時與疾病相差十萬八千里，但完全依據(jù)指標，進而擴大診斷，就會過度治療。指標/數(shù)字雖是客觀的，但不加分析地全盤接受，結(jié)果就可能誤診誤治。
所以，對于檢驗指標/數(shù)字在臨床的運用，永遠是臨床的癥狀、體征是第一位的，雖然會有主觀因素，但卻起主導(dǎo)作用。這是因為，化驗只是疾病部分的反映，它的著眼點是生物學層面，而真正主導(dǎo)疾病發(fā)生發(fā)展的是人本身，人這個主體有生物學的一面，也有心理精神的一面，它們交織在一起構(gòu)成了疾病的千變?nèi)f化。而看得見摸得著的量化指標既不特異，也不全面，也許與疾病相關(guān)，也許與疾病無關(guān)，更不能對人的心理和精神作出預(yù)判。
作為一名臨床醫(yī)生，如果沒有對患者病史和體征全面資料的掌握，沒有用病理學、生理學知識解讀患者臨床蛛絲馬跡癥狀的基本功，沒有通過長期積累鍛煉出來的敏銳的臨床眼光，沒有從軀體到心理分析疾病發(fā)生發(fā)展的動態(tài)思維，再多的化驗指標也不足以支持最終的診斷。
患者是因各種不適來見醫(yī)生，一是希望醫(yī)生對不適作出回應(yīng)，二是解決不適，三是對各種圍繞疾病的困惑得到醫(yī)生的重視和幫助。
這樣一看，如果醫(yī)生一味地用數(shù)據(jù)來與患者發(fā)生聯(lián)系，先不說能不能解決疾病的問題，患者一不懂數(shù)據(jù)，二感受不到醫(yī)生的人情味，其結(jié)果就是覺得被忽視、被冷落，也許還有不被尊重。反之，有的放矢，合理地運用檢驗數(shù)據(jù)，醫(yī)生把更多精力用到臨床，貼近患者，察言觀色，情感互動，獲取臨床的一手資料，不僅對疾病的診斷，而且對患者的就醫(yī)感受，都會有很大的不同。
隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，越來越多的數(shù)據(jù)會被應(yīng)用到臨床工作中，但患者在臨床中獲得好的就醫(yī)感受的需求永遠不會變。臨床既然要解決疾病的問題，就不能對患者的感受無動于衷，更何況患者好的感受還會為醫(yī)患帶來更和諧的關(guān)系，進而為疾病的診斷帶來更有價值的信息。所以，檢驗數(shù)據(jù)重要還是患者感受重要？在數(shù)與人面前，毫無疑問要選擇人。
（作者為北京積水潭醫(yī)院急診科原主任、主任醫(yī)師）
