【改革追蹤看落實】

經(jīng)新農(nóng)合和新農(nóng)合大病保險報銷后，得了大病的困難群眾仍然會因一部分醫(yī)療費致貧返貧。河南省焦作市實施的困難群眾大病補充保險起到了良好效果。截至7月25日，該補充醫(yī)保已為困難群眾900人次理賠91萬元，群眾稱贊“好鋼用在了刀刃上”。

自2009年醫(yī)改實施以來，在基本實現(xiàn)了基本醫(yī)保制度全覆蓋的基礎(chǔ)上，河南省焦作市以解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困為目標，積極探索提高困難群體醫(yī)療保障水平的新路子。在河南省醫(yī)改辦的指導下，通過政府主導，保險公司經(jīng)辦，多方為困難群眾共同構(gòu)建了由基本醫(yī)保、大病保險、大病補充保險、醫(yī)療和疾病應急救助、醫(yī)療費用控制（即“三險一助一控”）組成的醫(yī)療保障新機制。

該機制的可持續(xù)性在于風險共擔，堅持收支平衡、保本微利。經(jīng)反復測算，焦作市大病補充保險盈虧平衡點確定為94%，如果年度內(nèi)理賠支出低于94%，結(jié)余部分納入大病補充保險“累計盈余資金”管理。如年度內(nèi)理賠支出達到或超過94%，由市衛(wèi)生計生委組織相關(guān)部門和單位審核評估，超出部分6%（含）范圍內(nèi)由大病補充保險承辦機構(gòu)承擔，其余部分用“累計盈余資金”進行補充，不足部分經(jīng)市政府批準后給予補貼。因為新增困難群眾或政策調(diào)整等造成年度理賠支出超過94%的，經(jīng)相關(guān)部門審核后，由市政府予以補貼；由于保險機構(gòu)自身因素造成多賠或者超賠，相應的支出由大病補充保險承辦機構(gòu)承擔。

如何才能既保障困難群眾醫(yī)療需求，又合理控制醫(yī)療費用呢？一是實行分級診療，在醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)確定一批基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院作為困難群眾大病補充醫(yī)療保險定點醫(yī)院，落實基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，引導患者合理有序就醫(yī)；二是嚴格控制不合理醫(yī)療費用，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院不列入醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，分別不得超過醫(yī)療總費用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔；三是對醫(yī)療機構(gòu)開展“醫(yī)療巡查、醫(yī)療干預、醫(yī)療審核”為主的風險管理，由行業(yè)主管部門和商業(yè)保險機構(gòu)共同監(jiān)管。

這項被專家稱為讓困難群眾吃上“定心丸”的“特惠制”，在焦作市實現(xiàn)了與全程健康管理銜接。在開展城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)時，該市優(yōu)先將困難群眾家庭納入健康簽約服務(wù)范圍，并將困難群眾家庭簽約率和服務(wù)質(zhì)量納入考核內(nèi)容。通過健康管理不斷提升困難群眾的身體素質(zhì)和健康意識，防止或減少因病加劇貧困的情況發(fā)生，提升困難群眾的生活質(zhì)量和自身造血能力。（記者崔志堅）