目前，作為福建省三明市的下轄縣，尤溪縣與三明市其他縣一起進(jìn)入到第二輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革階段：在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，外部通過全病種付費(fèi)，內(nèi)部通過工分制，將控費(fèi)同醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核分配結(jié)合起來(lái)，助推醫(yī)院精細(xì)化管理；對(duì)縣以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過改革增量工資分配和財(cái)政保障機(jī)制等措施，在降低運(yùn)行成本、調(diào)動(dòng)積極性等方面推出了一系列動(dòng)作。

　　■用工分實(shí)現(xiàn)公平

　　在上一輪三明醫(yī)改中，目標(biāo)年薪制是“明星產(chǎn)品”之一。尤溪縣在2013年、2014年實(shí)行院長(zhǎng)、醫(yī)生、技師目標(biāo)年薪制的基礎(chǔ)上，2015年又將公立醫(yī)院在職在崗的護(hù)理、藥劑、行政后勤等人員全部納入目標(biāo)年薪管理。如何科學(xué)計(jì)算年薪？2015年，尤溪縣推出了以工分制為代表的績(jī)效考核新機(jī)制。

　　“新機(jī)制通過門診人次數(shù)、住院人次數(shù)、工作風(fēng)險(xiǎn)等對(duì)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)的‘含金量’進(jìn)行科學(xué)核定，并以工分的形式實(shí)行分配。”尤溪縣衛(wèi)生計(jì)生局局長(zhǎng)胡鳳鵬說，這種考核方式有利于醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)學(xué)目的提供醫(yī)療服務(wù)。

　　據(jù)尤溪縣醫(yī)院院長(zhǎng)楊孝燈介紹，新的薪酬機(jī)制中，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)占全院工資發(fā)放總額的41%，醫(yī)技占9.5%，護(hù)理占36%，藥劑占4%，行政后勤占10%。護(hù)理（藥劑）、行政后勤人員的目標(biāo)年薪分別按照不超過醫(yī)生最高年薪的70%、50%標(biāo)準(zhǔn)核定。

　　具體設(shè)定工分時(shí)，尤溪縣醫(yī)院從工資總額中拿出70%作為定量工分，這一部分工分計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)如何設(shè)定，是分配的關(guān)鍵。以醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為例，他們的定量工分即依據(jù)門診和出院人次數(shù)，運(yùn)用疾病診斷相關(guān)組（DRGs）進(jìn)行計(jì)算，目前尤溪縣醫(yī)院已細(xì)分了527個(gè)診斷相關(guān)組，同時(shí)確定了診斷相關(guān)組各病種的工分值。“醫(yī)院在進(jìn)行二次分配時(shí)，從原來(lái)的以科室為單位，變?yōu)楝F(xiàn)在以治療小組為單位。”尤溪縣醫(yī)院副院長(zhǎng)胡永興說，通過科學(xué)評(píng)價(jià)每個(gè)治療小組的工作量，不但能實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，也能避免科室主任當(dāng)老好人、科室分配吃大鍋飯。

　　以工分做指揮棒，醫(yī)院還能對(duì)一些需要扶持的科室進(jìn)行有效調(diào)節(jié)。如急診科在改革前收入低，“120”出車一趟僅補(bǔ)償8元，而在改革后，“120”出車一趟計(jì)200分，以每分一元計(jì)算，即為200元。“如今，急診科醫(yī)師收入與內(nèi)科醫(yī)生基本持平，吸引了人才，維護(hù)了公平，調(diào)動(dòng)了大家的積極性。”胡永興說。

　　■按病種付費(fèi)倒逼醫(yī)院控費(fèi)

　　從今年1月1日起，三明市在包括尤溪縣在內(nèi)的全市21家縣級(jí)及以上公立醫(yī)院開展住院費(fèi)用全部按病種付費(fèi)。將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病人，按年齡、臨床診斷、治療方式、疾病嚴(yán)重程度、合并癥、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素分為609個(gè)疾病診斷相關(guān)組，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)該定額支付醫(yī)保基金給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)際發(fā)生數(shù)超過定額的，超支部分由醫(yī)院自行承擔(dān)；低于定額的，結(jié)余部分作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入。

　　此外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療違規(guī)行為的管理也嘗試由事后監(jiān)管向事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變。記者在三明市醫(yī)療保障基金管理中心尤溪管理部看到，今年以來(lái)，該中心開發(fā)了基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)過高費(fèi)用、過度診療等15類違規(guī)或疑似違規(guī)行為開展實(shí)時(shí)監(jiān)控。“一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)，將按當(dāng)次診療費(fèi)用的2倍～3倍對(duì)醫(yī)院進(jìn)行扣罰。”三明市醫(yī)療保障基金管理中心尤溪管理部主任王其量說。

　　這樣的外部管理讓科室管理者感受到控費(fèi)壓力，有人議論病組支付標(biāo)準(zhǔn)偏低，很難實(shí)現(xiàn)。“對(duì)于質(zhì)疑，醫(yī)院一方面還要加強(qiáng)對(duì)新支付方式的宣傳，另一方面也跟進(jìn)了管理。”胡永興說，全病種付費(fèi)在文件制定時(shí)就開了‘天窗’，規(guī)定二級(jí)醫(yī)院的病種變異率不得超過15%。“15%的比例，給醫(yī)院的空間已經(jīng)相當(dāng)寬松。我們?cè)谧鹬貙?shí)際的前提下，把這一指標(biāo)分解到各個(gè)科室。例如規(guī)定中醫(yī)科病種變異率不得超過2%，神經(jīng)外科最多可以達(dá)到19%。”

　　除了全病種付費(fèi)，今年6月9日，三明市調(diào)整了公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪制考核及工資總額計(jì)算辦法。其中一個(gè)辦法旨在向不計(jì)費(fèi)耗材支出“開刀”。楊孝燈告訴記者，不計(jì)費(fèi)耗材是指試劑、膠片、酒精、棉球、紗布等，可不要小看這些似乎看不見、摸不著的成本消耗。“去年，我們醫(yī)院這筆支出高達(dá)1145.26萬(wàn)元，占醫(yī)藥總收入的7.95%。”

　　楊孝燈說，改革后，相關(guān)部門在計(jì)算醫(yī)院工資總額時(shí)，要減除不計(jì)費(fèi)耗材部分。如果不計(jì)費(fèi)耗材成本控制得好，剩余的工資總額基數(shù)就多。從而將醫(yī)院內(nèi)部成本管理的效果與工資總額掛鉤，以此倒逼醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化、全成本和全過程管理。

　　■調(diào)動(dòng)積極性已成發(fā)力點(diǎn)

　　如果說起始于2012年的三明醫(yī)改主要是針對(duì)縣及縣級(jí)以上公立醫(yī)院展開，那么，從2014年開始的第二輪改革，則是將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所作為改革重點(diǎn)。基層醫(yī)改兩年來(lái)的實(shí)踐表明，“調(diào)動(dòng)積極性”已成為新一輪改革的發(fā)力點(diǎn)和關(guān)鍵詞。

　　為解決基層醫(yī)務(wù)人員流失多、下不去、留不住等問題，2015年，尤溪縣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正式實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效薪酬制度，薪酬總量突破事業(yè)單位績(jī)效薪酬分配“天花板”，工資總額內(nèi)的醫(yī)務(wù)性收入扣除運(yùn)行成本后的80%，可用于發(fā)放基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效薪酬。同時(shí)，尤溪縣實(shí)行財(cái)政定補(bǔ)制，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗未入編人員，每人每年補(bǔ)助5.26萬(wàn)元，當(dāng)年縣財(cái)政定向補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)達(dá)到589.12萬(wàn)元。“這一項(xiàng)在以往都算醫(yī)院的運(yùn)行成本。根據(jù)新政策，現(xiàn)在醫(yī)院節(jié)省下來(lái)的這筆錢，可以用來(lái)發(fā)獎(jiǎng)金。這樣大家就更有動(dòng)力了。”尤溪縣衛(wèi)生計(jì)生局副局長(zhǎng)邱華務(wù)說。

　　尤溪縣西城鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)曾維榮給記者算了一筆賬：2015年，該衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)總收入為644.5萬(wàn)元，除去藥品收入后，共有約380萬(wàn)元可用于支配。再減去耗材、水電等成本后，還剩余約200萬(wàn)元。而這其中的80%，約160萬(wàn)元都可用于發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效，人均績(jī)效達(dá)到3.5萬(wàn)元，而改革前只有0.8萬(wàn)元。2015年，全院醫(yī)務(wù)人員人均年薪達(dá)10.64萬(wàn)元，年薪最高的是一位副主任醫(yī)師，達(dá)17.5萬(wàn)元。“這在過去是很難想象的。現(xiàn)在大家都知道要通過勞動(dòng)來(lái)提高醫(yī)務(wù)性收入，醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、理念都有變化，接診病人的積極性高了很多。”

　　在村一級(jí)，從今年開始，尤溪縣由衛(wèi)生院延辦村衛(wèi)生所，衛(wèi)生所屬公益性質(zhì)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，場(chǎng)所由村委會(huì)無(wú)償提供，人員由衛(wèi)生院聘任。記者在西城鎮(zhèn)七尺村衛(wèi)生所了解到，與三明市所有1024個(gè)村衛(wèi)生所一樣，這里的村民在家門口看病可實(shí)時(shí)報(bào)銷。“這不僅讓農(nóng)村老百姓看病更加方便，我們也能通過勞動(dòng)贏取更多收入，工作起來(lái)更有干勁了。”七尺村衛(wèi)生所村醫(yī)陳寶信說。