在近期召開(kāi)的第十二屆北京國(guó)際生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展論壇精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)研討會(huì)上，來(lái)自醫(yī)院和研究機(jī)構(gòu)的專家、學(xué)者，對(duì)于晚期肺癌的精準(zhǔn)治療進(jìn)行了深入探討，并對(duì)《中國(guó)晚期肺癌診治專家共識(shí)（2016年版）》（以下簡(jiǎn)稱《2016指南》）作了詳細(xì)解讀。

尋找新靶點(diǎn)是精準(zhǔn)治療努力方向

國(guó)家癌癥中心副主任、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)石遠(yuǎn)凱教授說(shuō)，《2016指南》是在2011年版和2015年版的基礎(chǔ)上進(jìn)行的補(bǔ)充，重點(diǎn)介紹了晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的治療策略。《2016指南》提出，在NSCLC治療策略上，要考慮多項(xiàng)指標(biāo)，如患者一般狀況、PS評(píng)分、器官狀況、患者治療意愿、經(jīng)濟(jì)能力等，主要目的是延長(zhǎng)患者的生存期并改善其生活質(zhì)量。治療手段可以是一線藥物治療、維持治療，也可以是二線/三線藥物治療和支持治療。石遠(yuǎn)凱舉例說(shuō)，《2016指南》中談到，對(duì)于晚期肺鱗癌患者來(lái)說(shuō)，一線含鉑兩藥方案的化療療效基本相當(dāng)；研究證實(shí)，吉西他濱同藥維持治療（指一線治療4~6周期后腫瘤如未進(jìn)展，采用同一種藥物繼續(xù)治療），可顯著延長(zhǎng)晚期肺鱗癌患者的疾病進(jìn)展時(shí)間；多西紫杉醇是晚期肺鱗癌患者的標(biāo)準(zhǔn)二線治療方案。

石遠(yuǎn)凱介紹，2012年有研究報(bào)道了178例肺鱗癌的全基因組分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)了可作為靶點(diǎn)的基因或通路變異，在69%的腫瘤樣本中發(fā)現(xiàn)PI3K/AKT通路和受體酪氨酸激酶（RTK）信號(hào)的變異（包括EGFR擴(kuò)增、BRAF突變和FGFR擴(kuò)增或突變），這為晚期肺鱗癌的精準(zhǔn)治療打下了基礎(chǔ)。

而從治療方案的選擇和效果比較來(lái)看，晚期肺鱗癌的免疫治療，采用Nivolumab（一種新的抗癌藥，我國(guó)未上市）的療效要優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的二線治療方案多西紫杉醇。而EGFR基因敏感突變陰性、ALK融合基因陰性的晚期非鱗癌的NSCLC患者應(yīng)首選化療方法。研究證實(shí)，培美曲塞/順鉑（SP）對(duì)于晚期非鱗癌NSCLC患者的療效更優(yōu)；作為非鱗癌NSCLC的一線治療方案，培美曲塞/順鉑的耐受性優(yōu)勢(shì)顯著。研究顯示，培美曲塞同藥維持治療可顯著延長(zhǎng)晚期非鱗癌NSCLC患者的疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和患者總生存時(shí)間，并可顯著降低患者40%的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和22%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，而且不影響患者的生存質(zhì)量和體力狀態(tài)。

石遠(yuǎn)凱還介紹了被《2016指南》作為一線治療方案的替吉奧（S-1）聯(lián)合順鉑（SP）。他提到，研究顯示，替吉奧/順鉑聯(lián)合化療無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）非劣效于多西他賽/順鉑聯(lián)合化療。從患者的總生存率看，替吉奧/順鉑聯(lián)合化療與多西他賽/順鉑聯(lián)合化療相比無(wú)差異。他說(shuō)，非鱗癌NSCLC未來(lái)的治療選擇是找到新靶點(diǎn)，這也是精準(zhǔn)治療努力的方向。

伴隨診斷助力精準(zhǔn)治療

隨著研究的發(fā)展，腫瘤的個(gè)體化治療越來(lái)越多，因此，腫瘤個(gè)體化治療的伴隨診斷也得以快速發(fā)展。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科韓曉紅教授說(shuō)，隨著腫瘤醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前腫瘤診療已全面跨入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代。個(gè)體化突出的精準(zhǔn)治療可以為癌癥找到更多更好的治療手段，而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的目標(biāo)就是通過(guò)共享人群基因、環(huán)境、生活方式和電子病歷等信息，促進(jìn)健康和疾病治療，為實(shí)現(xiàn)多種疾病的個(gè)性化治療提供有價(jià)值的信息。

韓曉紅說(shuō)，臨床生物信息學(xué)將基因組特征等大數(shù)據(jù)與疾病表型關(guān)聯(lián)，通過(guò)多種研究和生存分析獲取基因數(shù)據(jù)。可以說(shuō)，基于突變基礎(chǔ)上的EGFR-TKI治療給NSCLC患者的生存帶來(lái)了質(zhì)的飛躍。個(gè)體化治療效果依賴于分子檢測(cè)的正確性，因此，作為一種必須的驗(yàn)證藥物安全性和有效性的檢測(cè)，伴隨診斷為分子檢測(cè)的正確性提供了初步保證。韓曉紅介紹說(shuō)，伴隨診斷是個(gè)體化治療的關(guān)鍵，其主要作用是：確定患者最有可能受益于哪個(gè)特定的治療產(chǎn)品；識(shí)別患者對(duì)某種治療方式（產(chǎn)品）可能增加的風(fēng)險(xiǎn)及副作用；監(jiān)控患者對(duì)特定藥品的治療反應(yīng)，并及時(shí)調(diào)整治療方式，以改善產(chǎn)品安全性和提高產(chǎn)品有效性。如果診斷測(cè)試是不準(zhǔn)確的，那么基于診斷測(cè)試做出的治療決策就不可能是最優(yōu)的。因此，追求診斷測(cè)試的準(zhǔn)確性非常重要。

韓曉紅說(shuō)，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）已批準(zhǔn)的多項(xiàng)NSCLC靶向治療藥物伴隨診斷，其中包括了EGFR基因突變的伴隨診斷。韓曉紅強(qiáng)調(diào)，EGFR突變并非都對(duì)EGFR-TKI治療敏感，采用敏感方法區(qū)分突變類(lèi)型就顯得尤為重要。

韓曉紅也談到了伴隨診斷的現(xiàn)狀和不足之處。她說(shuō)，目前預(yù)測(cè)性的診斷測(cè)試主要依賴基于組織學(xué)標(biāo)本的基因突變或蛋白表達(dá)，但部分患者無(wú)組織標(biāo)本或無(wú)足夠的組織標(biāo)本進(jìn)行基因分型；發(fā)展免疫治療伴隨診斷測(cè)試仍非常具有挑戰(zhàn)性，已批準(zhǔn)的伴隨診斷方法僅僅是一種間接的檢測(cè)形式，目前尚無(wú)結(jié)果可以確定哪個(gè)患者對(duì)這種療法起到了最好的響應(yīng)；一個(gè)靶向分子有多種伴隨診斷試劑，每種伴隨診斷試劑只針對(duì)特定藥物，診療人員會(huì)糾結(jié)于如何為患者選擇合適的測(cè)試；患者靶向用藥選擇性越來(lái)越多樣化，靶向治療耐藥后機(jī)制復(fù)雜，而重復(fù)活檢和動(dòng)態(tài)檢測(cè)困難，且多次檢測(cè)周期長(zhǎng)，無(wú)法全面預(yù)測(cè)用藥療效；絕大多數(shù)研究為回顧性研究，循證醫(yī)學(xué)級(jí)別較低，仍需大樣本前瞻性的研究予以證實(shí)等。

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