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“最大的變化就是老百姓敢去看病了。”談起大病保險推行的效果，西寧市衛(wèi)生計生委副主任、醫(yī)改辦副主任郭偉這樣說。在青海，城鄉(xiāng)居民的住院費用在基本醫(yī)保報銷之后，超過5000元起付線的自付部分，還能按照80%的比例進行“二次報銷”，且“上不封頂”。這讓看病的老百姓吃了“定心丸”。自2012年初探索大病醫(yī)療保險制度以來，已為16.7萬名患者支付大病醫(yī)療保險待遇6.92億元，有效減輕了大病患者家庭的醫(yī)療費用負擔，提高了群眾的健康保障水平。

大病保險 讓一個家庭免于“因病致貧”

來自西寧市城西區(qū)的杜英華（化名）深有感觸。2月4日是立春，恰好也是農(nóng)歷臘月二十六，正是家家戶戶籌備春節(jié)的時候，杜英華的哥哥一家卻陷入的陰霾之中。

她55歲的哥哥杜英杰“感冒”了：咳嗽不止，呼吸困難。眼看春節(jié)將至，家人還是把他送到了醫(yī)院。2月5日，杜英杰因肺部感染在西寧市第二人民醫(yī)院住院。然而，病情并不是想象得那么簡單。多年外出打工的勞作讓他沒有能力撐下去，肺部感染加重，加之心功能不全等多種病癥，2月29日，杜英杰不幸離世。留下來的是因這場意外陷入沉痛之中的家人和32萬元的醫(yī)療費用待結(jié)。

據(jù)杜英華介紹，多年來，哥哥沒有穩(wěn)定的工作，全靠在外省打工賺錢養(yǎng)家，嫂子沒有工作。唯一的兒子也剛剛參加工作，也是跟隨長輩外出打工，全家的收入勉強度日，幾乎沒有什么積蓄。

3月初，杜英華料理完哥哥的喪事回到醫(yī)院，想問一下醫(yī)保能夠報銷多少，需要準備多少錢。在西寧市第二人民醫(yī)院的門診大廳的醫(yī)保結(jié)算窗口，杜英華拿到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的結(jié)算單：總醫(yī)療費32萬余元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付10萬元（住院統(tǒng)籌基金年最高支付限額）。在另一個“大病保險”報銷窗口，5分鐘拿到結(jié)算單：大病醫(yī)療保險補償金額15.58萬元。

杜英華驚訝極了。“我知道基本醫(yī)保最多能報10萬，也知道有大病保險，沒想到能報這么多！15萬！”她告訴記者，這樣一來，哥哥家里的孤兒寡母只需要承擔六、七萬元醫(yī)療費就可以了，而不是原來以為的十幾萬。那樣的話，“基本上都要借錢了”，嫂子和侄子本來就不寬裕的生活將陷入更陰暗的深淵。而這場意外“不幸之中的萬幸”，就是來自大病保險的報銷。“真的很感謝政府，有這么好的政策，老百姓才能看得起病。”杜英華哽咽著說。

杜英華口中的“好政策”，正是青海省“高籌資標準、高報付比”的大病醫(yī)療保險制度。

記者注意到一個情況，青海省的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷比例本來就很高。據(jù)青海省人力資源社會保障廳提供的資料顯示，青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均籌資標準為610元；基本醫(yī)療住院費用政策范圍內(nèi)報銷比例達78%，高于很多內(nèi)陸省市和全國平均值。

基本醫(yī)保報銷比例高，已經(jīng)給老百姓帶來了實惠，為什么還要在全國率先開展大病保險呢？青海省衛(wèi)生計生委副主任王曉勤給出了答案。“青海省地處高原，平均海拔超過3000米，氣候和環(huán)境惡劣，不僅常見病易發(fā)，高原病更是常見。我們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)牧民中腫瘤、心腦血管疾病等較多，具有病程周期長、并發(fā)癥多、醫(yī)療費用高的特點，結(jié)合青海地區(qū)居民人均收入較低的特點，我們認為大病保險是有必要的。”

在大病保險的報銷時，針對的是超過5000元起付線的自付部分，這個5000元的起付線是如何定的？青海省醫(yī)改辦高振婕告訴記者，這是在綜合考慮農(nóng)牧民年均純收入水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金承受能力等因素后測算出來的，“我們認為5000元大致是農(nóng)牧民有能力支配的金額，超出的部分可能無力承擔，是我們需要重點關(guān)注的。”

青海模式 “四道防線”讓老百姓敢于看病

在探索大病保險方面，青海省可以說是“起步早、起點高、創(chuàng)新足”。

2012年初，針對群眾大病醫(yī)療費用負擔重的實際，青海省探索建立大病醫(yī)療保險制度。在起始階段，制定出臺了《青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法（試行）》，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金中按人均30元標準設(shè)立重特大疾病醫(yī)療保障資金，對兒童急性白血病、先天性心臟病等21類重特大疾病，年醫(yī)保最高支付限額確定為20萬元，患者住院費用報銷比例達到70%。

同年8月，國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》下發(fā)后，青海省對原《辦法》進行了修改完善，印發(fā)了《青海省擴大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險范圍的實施方案》，在全國率先實施覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療保險制度，按人均50元標準統(tǒng)籌建立大病醫(yī)療保險資金，所需資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，不額外增加參保群眾負擔，并覆蓋所有大病。按照“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”的方式，對城鄉(xiāng)居民住院個人自負合理合規(guī)醫(yī)療費用超過5000元以上的按80%予以二次報銷，不設(shè)最高封頂線。同時，為與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險政策相配套，2013年5月，省政府出臺了《青海省城鎮(zhèn)職工大病保險辦法（試行）》，人均籌資60元，城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費用個人自付部分超過7000元以上的，按85%予以報銷。同時，低保戶、特困戶、重度殘疾人等民政救助對象住院費用實際支付比例達到90%，由民政部門按相關(guān)醫(yī)療救助政策兌現(xiàn)。

以家住大通縣橋頭鎮(zhèn)的低保戶患者李寶旺（化名）為例，今年2月的一次上消化道出血讓他住院一周，就診總費用達1.4萬元，基本醫(yī)保報銷了6800余元，大病保險報銷了500元，民政部門的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助又報銷了5300元，實際自負1400余元。

“如果說基本醫(yī)保是第一道防線，那么大病保險就是第二道防線，民政救助就是第三道防線，讓老百姓不會因為錢的問題而看不起病。甚至，在此之外，我們還有第四道防線——疾病應(yīng)急救助制度，讓那些極少數(shù)需要急救的患者不因身份不明、無能力支付醫(yī)療費用等原因喪失救治機會。”郭偉告訴記者。

大膽創(chuàng)新 商保承辦大病保險讓三方獲益

自探索大病保險伊始，青海省就大膽創(chuàng)新，引入了商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。2012年，通過招標，兩家有實力承辦大病保險業(yè)務(wù)的商保公司——中國人壽保險公司青海省分公司、中國財產(chǎn)保險公司青海省分公司中標，與青海省人力資源社會保障廳和省衛(wèi)生廳簽訂3年服務(wù)協(xié)議和年度保險合同，承擔青海省8個市州的大病保險業(yè)務(wù)，合同期間承辦服務(wù)費用通過政府購買服務(wù)的方式全部納入省級財政預(yù)算，統(tǒng)籌安排。

同時，省人力資源社會保障、衛(wèi)生部門建立考核制度，按照協(xié)議和考核目標對商業(yè)保險機構(gòu)年終進行考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業(yè)保險機構(gòu)履約合同，維護參保人信息安全，加強償付能力和市場行為的監(jiān)管力度，對違法違約行為及時處理，確保大病醫(yī)療保險工作平穩(wěn)運行。

2012年青海全省開始實施商保機構(gòu)承辦大病保險工作，距離西寧40公里的海東市互助土族自治縣全面開展這項工作，該縣的承辦機構(gòu)為中國財險互助分公司。與此同時，2012年5月，青海省確定格爾木市和互助土族自治縣為商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)試點地區(qū)。于是，在互助土族自治縣，不僅把大病保險交給商保公司，連城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作也交給商保公司，效果怎么樣？

海東市互助縣社會保險服務(wù)局副局長侯元秀告訴記者：“以前我們社保局設(shè)了4個審核人員，而全縣參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人數(shù)近40萬，工作量非常大，人員嚴重不足。現(xiàn)在商保公司經(jīng)辦了，我們就成立了專門的稽核科，做監(jiān)督工作。人員編制不用增加，還能做更專業(yè)的管理、監(jiān)督工作。有了商保公司，多一道審核，醫(yī)療管控工作也得到加強，專業(yè)化服務(wù)得到提升，杜絕了人情賠付、暗箱操作等現(xiàn)象。”試點開始后，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理網(wǎng)絡(luò)得到進一步健全，引入商保機構(gòu)參與醫(yī)保醫(yī)藥費用的初審工作，政府醫(yī)保部門進行復(fù)審工作，使得監(jiān)管職能和業(yè)務(wù)經(jīng)辦分開進行，減少了社保局業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的醫(yī)藥費審核工作量，使得監(jiān)管工作一定程度上有所加強。

同時，服務(wù)品質(zhì)和工作效率有所提升。侯元秀介紹，由于社保部門無專設(shè)的費用結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)大廳，省外住院結(jié)算工作模式是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事大廳接收，縣社保局醫(yī)保辦審核支付，最后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)付款。該模式一定程度上延長了結(jié)算周期，給參保群眾造成了很大不便。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦該業(yè)務(wù)后，對于費用結(jié)算業(yè)務(wù)設(shè)立了專門的服務(wù)大廳、檔案室等場所，使原本結(jié)算周期較長的省外住院醫(yī)藥費結(jié)算周期明顯縮短，極大的方便了患者。

由于效果顯著，2015年，青海省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組擴大試點范圍，確定將黃南藏族自治州和果洛藏族自治州納入2015年商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)試點范圍。

而對于商保公司來說，承辦大病保險也是“摸著石頭過河”的“新業(yè)務(wù)”。中國人壽青海省分公司副總經(jīng)理何相軍告訴記者，為了承辦大病保險業(yè)務(wù)，公司特別招聘了一批有醫(yī)療、醫(yī)保經(jīng)驗的員工，進行相關(guān)的培訓之后才上崗工作。鑒于青海省醫(yī)療資源集中在西寧市，且全省80%以上大額住院均發(fā)生在西寧地區(qū)的特點，設(shè)置了“一站式”即時結(jié)報：在西寧地區(qū)選擇青海省人民醫(yī)院等10家省、市級主要定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置結(jié)算窗口，開展“一站式”即時結(jié)報，即患者出院時統(tǒng)一在醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算窗口報銷，公司定期與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，方便患者。對于不能即時結(jié)算的，還在各縣該公司的分支機構(gòu)設(shè)置大病保險服務(wù)窗口23個，以及西寧市大病保險管理服務(wù)中心，方便患者結(jié)算。

西寧市第二人民醫(yī)院是10家“一站式”定點機構(gòu)之一。該院院長祁永清告訴記者，“一站式”服務(wù)大大便利了患者。他舉例說：“比如一個低保患者住院，基本醫(yī)保報銷完還有6000元，超過5000元的部分可以報銷，此外還有民政救助報銷。參考現(xiàn)在的標準，假設(shè)他大病醫(yī)保能報銷500元，民政救助報銷300元，如果沒有一站式服務(wù)，為了這800元需要往返跑縣里社保局、再到民政部門、再到醫(yī)療機構(gòu)，時間和精力消耗不說，還會產(chǎn)生路費、餐費等。現(xiàn)在方便了，在醫(yī)院大廳里15分鐘就全部結(jié)算，非常受老百姓歡迎。”

在合理使用醫(yī)保基金方面，商保公司承辦的模式也有好處。相比社保部門，商保擁有大量省外機構(gòu)網(wǎng)點，在進行外傷案件（意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費用）調(diào)查、省外就診調(diào)查時更具優(yōu)勢。中國人壽青海省分公司統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2012-2015年三年多來，大病保險調(diào)查外傷案件328件，查出違規(guī)案件12件，涉及金額67.49萬元；核查省外就診案件439件，查處虛假病案24件，涉及金額150.45萬元。

在承辦大病保險業(yè)務(wù)時，商保公司賺取的不僅僅是政府購買服務(wù)的“管理費”，還有巨大的品牌效應(yīng)。人保財險青海省分公司副總經(jīng)理楊小釗舉例說，“10家‘一站式’定點醫(yī)療機構(gòu)的大廳內(nèi)有我們的窗口，患者一眼就能看到。接受了大病保險報銷的患者，拿到的大病醫(yī)保補償表也印有公司的抬頭和印章，承辦人員也是我們商保公司的人，現(xiàn)在幾個試點地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作也交到了商保公司，從方方面面來講，老百姓接受到的都是商保提供的服務(wù)。通過這些，讓我們的服務(wù)、理念和品牌傳遞給患者，所能得到的品牌效益是巨大的。”

當然，一種全新的模式出現(xiàn)后，還需要不斷完善。郭偉坦言，商保公司承辦大病保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)還有進步空間，例如在信息化建設(shè)方面還需加大信息系統(tǒng)的更新升級和互聯(lián)互通，此外，承辦人員醫(yī)療技術(shù)水平需要進一步加強。

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