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糖尿病是一種全身系統(tǒng)性、慢性進(jìn)行性疾病。近年來國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年糖尿病患病率為10％左右，是全球糖尿病患者最多的國家。因糖尿病控制不良所造成的多種慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患者生存及生活質(zhì)量，已成為國內(nèi)面臨的日趨嚴(yán)重的重大公共衛(wèi)生問題。作為慢性終身性疾病，糖尿病患者生活質(zhì)量的提高有賴于自我管理的實(shí)施。有效的自我管理教育和持續(xù)支持是協(xié)助糖尿病患者管理和維持自身健康行為的基礎(chǔ)。我國的糖尿病教育管理起步于20世紀(jì)90年代中期，最初是由醫(yī)護(hù)人員對(duì)住院糖尿病患者集中教授知識(shí)的被動(dòng)式教學(xué)。隨著國外成功經(jīng)驗(yàn)的不斷引入，以專業(yè)人員小組授課、個(gè)體化自我管理技能培訓(xùn)及同伴教育相結(jié)合的自我管理教育模式開始出現(xiàn)。

北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科近年來在復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所全國醫(yī)院最佳�？婆判邪裰蟹�(wěn)居內(nèi)分泌科前十，是國內(nèi)最早開展糖尿病患者教育的專業(yè)機(jī)構(gòu)，具有豐富的糖尿病管理經(jīng)驗(yàn)，是中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)起的糖尿病規(guī)范化管理項(xiàng)目及中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)糖尿病教育及管理學(xué)組的組長單位。

在糖尿病教育及管理方面，北大醫(yī)院內(nèi)分泌科多年來堅(jiān)持以病人為中心，并依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，針對(duì)特定疾病探索制定規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合治療方案，先后成立了肥胖和糖尿病前期管理門診、糖尿病足防治中心、妊娠糖尿病產(chǎn)后隨訪門診、糖尿病并發(fā)癥篩查和治療隨訪門診等多學(xué)科聯(lián)合門診，不斷提高診療水平、優(yōu)化管理質(zhì)量。護(hù)理團(tuán)隊(duì)作為醫(yī)院 “優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房”，實(shí)施整體護(hù)理，以糖尿病“一病一品”模式以及美國AADE提出的“DSME/S”（糖尿病自我管理教育與支持）理念為指導(dǎo)，在初診斷時(shí)、年度評(píng)估時(shí)、并發(fā)癥重點(diǎn)篩防時(shí)以及管理方案發(fā)生改變時(shí)的四個(gè)階段給予不同的評(píng)估和教育內(nèi)容，扎實(shí)推進(jìn)糖尿病患者的行為改變，為患者提供全面、全程、主動(dòng)、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)，并使用開放性提問、反應(yīng)性傾聽和表達(dá)同理心等技術(shù)給予患者心理支持�？剖易�1998年成立糖尿病教育門診，安排專職的經(jīng)過認(rèn)證的教育護(hù)士進(jìn)行“一對(duì)一”、“小組”、“大課堂”多種教育，并對(duì)出院患者給予有規(guī)律有重點(diǎn)的跟蹤隨訪。科室自2003年以來每年春季開展一次“糖尿病患者運(yùn)動(dòng)會(huì)”，已累積開展十五年，詣在培養(yǎng)患者通過運(yùn)動(dòng)降血糖的意識(shí)，掌握糖尿病患者運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)，能夠科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)。

為進(jìn)一步協(xié)調(diào)大陸地區(qū)醫(yī)療資源配置、應(yīng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代糖尿病管理挑戰(zhàn)，并促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員的良好協(xié)作，同時(shí)給予患者教育及管理的持續(xù)支持，自2016年10月14日以來，北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科采用共同照護(hù)模式來管理糖尿病患者。參照世界范圍內(nèi)成熟的糖尿病管理體系，總結(jié)提取成功要素，自上而下重塑了以患者為中心、以結(jié)局為導(dǎo)向的多學(xué)科整合管理模式，確保患者擁有完善、連續(xù)性、高質(zhì)量的醫(yī)療及生活照護(hù)，旨在提升患者自我管理能力，改善慢性并發(fā)癥結(jié)局。同時(shí)，在本地化策略實(shí)施過程中，增加了很多符合我國國情的創(chuàng)新點(diǎn)，例如：應(yīng)用了互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的線上疾病管理、在“體醫(yī)融合”政策背景下推廣了全新的糖尿病運(yùn)動(dòng)康復(fù)等。同時(shí)建立了結(jié)構(gòu)化的信息系統(tǒng)，改善醫(yī)患溝通、實(shí)現(xiàn)管理過程中醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的高效協(xié)作。

北大醫(yī)院糖尿病共同照護(hù)門診自開診1年半以來，以醫(yī)師、護(hù)理教育師、營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)師、線上管理師構(gòu)成的團(tuán)隊(duì)共接診800多名患者。患者規(guī)律復(fù)診率達(dá)到85-90%，糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率從32%上升至60%，血糖、血脂、血壓的綜合達(dá)標(biāo)率接近15%。

我們通過不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程，將糖尿病教育融入有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)式管理，實(shí)現(xiàn)了線上+線下管理的協(xié)調(diào)配合，調(diào)動(dòng)了患者參與自我管理的積極性，獲得了患者的一致好評(píng)。未來，我們?nèi)匀粫?huì)堅(jiān)持以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的、以患者為中心的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)策略，融入創(chuàng)造性的技術(shù)手段，不斷提升口碑、提高管理質(zhì)量。我們堅(jiān)信，對(duì)于糖尿病乃至慢病管理而言，這應(yīng)當(dāng)是最佳的應(yīng)對(duì)之道。

時(shí)間匆匆流逝，兩年的時(shí)候很快就過去了。在照護(hù)門診，我們幫助糖尿病患者接受了規(guī)范、系統(tǒng)的糖尿病管理，實(shí)現(xiàn)了自我管理能力和代謝指標(biāo)的穩(wěn)定改善。兩年來，我們團(tuán)隊(duì)與患者共同成長，為患者提供更高質(zhì)量的服務(wù)，幫助患者積極應(yīng)對(duì)糖尿病帶來的挑戰(zhàn)。以下是來自于一名糖友的就診經(jīng)歷：

35歲張先生，事業(yè)有成，剛勝任公司的部門總監(jiān)；家庭幸福，擁有一個(gè)3歲的女兒,聰明可愛；身邊的同事朋友都羨慕張先生的生活。然而，公司安排的每年例行的體檢結(jié)果讓他的心情忐忑起來……

一天上午，李昂醫(yī)生接診了這樣張先生。張先生心事重重的說：“平時(shí)工作很忙，也沒什么感覺，覺得身體應(yīng)該很好，但是今年體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.0，有箭頭顯示偏高，而且我爸媽都是糖尿病，有打針的有吃藥的，所以，我有點(diǎn)害怕我是不是得了糖尿病。我的孩子還很小，這個(gè)病是否會(huì)遺傳給她？工作上也是剛有起色，是否會(huì)因?yàn)檫@個(gè)病而影響我的上升？”李昂醫(yī)生看了他的化驗(yàn)單，覺得他可能是糖尿病，跟張先生耐心解釋：“目前來看血糖偏高，但還不能診斷糖尿病，我們需要喝一個(gè)糖水，抽四次血來診斷是否是糖尿病。如果是糖尿病也不用害怕，糖尿病只是一個(gè)生活方式的問題，如果在我們共同照護(hù)門診長期認(rèn)真規(guī)范管理，血糖會(huì)控制好，對(duì)你的生活工作沒什么影響。糖尿病跟遺傳有關(guān)，但并不意味著您的孩子以后肯定得糖尿病�！崩畎横t(yī)生的話讓他提著的一顆心終于落地啦，知道了糖尿病是跟糖代謝有關(guān)的疾病，是需要生活方式調(diào)整的疾病。他也沒想到北大醫(yī)院年紀(jì)輕輕的李昂大夫會(huì)這么專業(yè)又耐心又生動(dòng)的給他講解回答他的問題，可以看出李昂大夫的職業(yè)素養(yǎng)無時(shí)不彰顯在他工作的細(xì)節(jié)之中。第二天，糖耐量結(jié)果出來后確診了糖尿病。后來他就不斷的吃藥、復(fù)診，每次看門診的時(shí)間都很短，專家們也很忙，只是讓他少吃多運(yùn)動(dòng)，根本不了解他早上不吃早飯，中午和晚上都是自助餐，壓力大，往往靠吃東西和吸煙來緩解壓力，應(yīng)酬時(shí)不得不喝大酒，平時(shí)上下班都是開車，周末宅在家里或是釣魚。

就這樣，一年過去了，張先生共就診6次，最近改為三種口服藥+一種基礎(chǔ)胰島素注射治療，血糖依然控制不好，忽高忽低，像“過山車”似的。張先生說：“我又打針有吃藥我都這么努力了還控制不好血糖，我都絕望了，我現(xiàn)在是不是胰腺很差啦！”

一次偶然跟同事嘮叨的時(shí)候，同事建議他去北大醫(yī)院“共同照護(hù)”門診，他聽著有點(diǎn)耳熟，好像聽李大夫講過，但沒有留意。這次抱著試試看的心態(tài)，通過二維碼關(guān)注了微信公眾號(hào)“共同照護(hù)”，并進(jìn)行了預(yù)約，當(dāng)時(shí)后臺(tái)就反饋他預(yù)約成功，并短信通知了他注意事項(xiàng)。通過微信公眾號(hào)“共同照護(hù)”，還了解了這個(gè)門診是有醫(yī)生、衛(wèi)教師、營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)師等組成的多學(xué)科管理模式。

門診流程再造院外全方面管理

在照護(hù)門診的線下管理過程當(dāng)中，張先生感受到了整個(gè)服務(wù)流程的大不同。從分時(shí)段預(yù)約、有序簽到開始，照護(hù)門診就呈現(xiàn)出與普通門診掛號(hào)就診的明顯區(qū)別。為了讓張先生不必因先檢查化驗(yàn)、后拿結(jié)果看病而多次往返醫(yī)院，共同照護(hù)門診還特地安排護(hù)士采血，并且實(shí)現(xiàn)了糖化血紅蛋白的急查，這樣，他就能在當(dāng)天以最短的時(shí)間得到結(jié)果。如果到了年度檢查的時(shí)間，需要完成的足部評(píng)估、眼底照相等檢查也都為大家安排了綠色通道，各個(gè)環(huán)節(jié)都能高效完成并第一時(shí)間給出報(bào)告，這樣一來照護(hù)團(tuán)隊(duì)的人員就能跟患者及時(shí)討論病情的變化，調(diào)整的治療方案也有的放矢。經(jīng)過流程改造，張先生只需要在門診結(jié)束以后排一次隊(duì)交費(fèi)即可，就像在餐館吃飯一樣自然、順暢、便捷。而一個(gè)上午的共同照護(hù)門診能服務(wù)30多個(gè)病友，這樣有序、高效地流程讓人不得不佩服。

優(yōu)化的流程讓張先生體驗(yàn)到以患者為中心：我可以不像以前那樣排長隊(duì)掛號(hào)了；不用第一天抽血第二天拿結(jié)果看大夫了，現(xiàn)在能半天全部完成了；不用一會(huì)看病一會(huì)交錢一會(huì)做檢查一會(huì)再看醫(yī)生了，而是全部完成后一次性交錢，這樣少跑好多路；不用盲目等待了，任務(wù)列表，能讓我一目了然的知道這次門診需要完成的任務(wù)；不用再自己記什么時(shí)間需要做什么檢查了；不用再帶門診病歷本和化驗(yàn)單了，這次就診的結(jié)果，醫(yī)生護(hù)士們都會(huì)記錄在他們的電腦里，下次就診他們也會(huì)很了解我的情況。

教育為引導(dǎo)鼓勵(lì)自我管理

來到共同照護(hù)門診，他有了全新的體驗(yàn)：登記處的工作人員給他打印了這次門診需要完成的任務(wù)列表，有采血、測量生命體征、腰圍、醫(yī)生問診、營養(yǎng)評(píng)估、衛(wèi)教、心理量表、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、糖尿病足的篩查、糖尿病視網(wǎng)膜病變。張先生先去采血，等待的時(shí)間有工作人員指導(dǎo)患者如何下載APP和使用血糖儀。

“民以食為天”，跟營養(yǎng)師井路路充分溝通的過程中，張先生意識(shí)到他一直曲解了這句話。平時(shí)里胡吃海塞，讓他漸漸發(fā)福，普通門診總提到的“控制嘴”對(duì)他來說只是一句“熟悉的陌生人”----常常聽到，但不解其意。在照護(hù)門診，他第一次見到營養(yǎng)師參與糖尿病管理，并在飲食方面進(jìn)行指導(dǎo)。看到一天吃的總量和不同食物的合理搭配，起初并不認(rèn)同。但隨后營養(yǎng)師跟張先生分析體重增加的原因，并通過形象的比喻讓他逐漸了解到，體內(nèi)日積月累的脂肪代表了過剩的能量攝入，還很大程度影響了糖尿病的進(jìn)展時(shí)。營養(yǎng)師首次與患者共同制定的目標(biāo)有①近一周吃早餐；②每天減少一次自助餐，回家吃；③記錄壓力大時(shí)的飲食，一口水配一口日常零食。張先生決定按營養(yǎng)師的方法堅(jiān)持試一試，果然，隨著飲食的控制，體重、血糖等指標(biāo)都趨于改善。

過去，體重增加，帶來了一動(dòng)就喘的毛病和膝關(guān)節(jié)的不適。這讓張先生越來越不愿活動(dòng)了。看著照護(hù)門診的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師，可能也是處于心虛，一開始并不愿意接受運(yùn)動(dòng)的評(píng)估和咨詢。李大夫告訴張先生說北大醫(yī)院是目前和國家體育總局體育科學(xué)研究所在糖尿病運(yùn)動(dòng)康復(fù)方面合作的唯一一家醫(yī)院，強(qiáng)烈建議張先生接受一下科學(xué)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，抱著試一試的心態(tài)，張先生站到了運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師的面前。運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病有益，這點(diǎn)張先生早就明白。然而，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師并沒有發(fā)表這些泛泛的言論，而是跟張先生嘮起了家常。逐漸地，張先生跟運(yùn)動(dòng)師說起了他在運(yùn)動(dòng)方面的顧慮和膝關(guān)節(jié)的不適，并認(rèn)為這些是他不能運(yùn)動(dòng)的最大阻力。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師耐心地對(duì)張先生做起了評(píng)估，然后一句話點(diǎn)醒了他：原來之前認(rèn)為的膝關(guān)節(jié)炎，其實(shí)并不是，而是髕腱炎，運(yùn)動(dòng)恰恰能夠改善肌肉力量，讓髕腱炎緩解。這讓張先生喜出望外，并且按照運(yùn)動(dòng)師的建議和特定動(dòng)作進(jìn)行了一段時(shí)間的鍛煉，果不其然疼痛緩解了不少！這讓張先生深刻體會(huì)到了科學(xué)運(yùn)動(dòng)的重要意義！

衛(wèi)教師與張先生共同討論了諾和龍和二甲雙胍的作用，因餐后吃二甲雙胍經(jīng)常忘，衛(wèi)教師建議二甲雙胍與諾和龍同時(shí)服用；還制定了胰島素注射部位的輪換方案，每周一個(gè)腹部的象限。衛(wèi)教師還與患者探討了飲酒對(duì)血糖的影響，最后達(dá)成的目標(biāo)是每次喝酒后測血糖，預(yù)防低血糖的發(fā)生。足篩檢查鞋襪時(shí)發(fā)現(xiàn)患者右腳小拇指有胼胝，鞋子相應(yīng)的位置被磨薄，讓患者體會(huì)到右腳小拇指會(huì)經(jīng)常受到壓迫，容易破，建議定期到醫(yī)院去除胼胝，同時(shí)換空間比較大的運(yùn)動(dòng)鞋，以免小拇指被磨破。

以前，用藥就是全部，張先生并不知道應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行正確有效的生活方式干預(yù)�，F(xiàn)在，在照護(hù)門診這里，李大夫是最后一站。拿著結(jié)果，看著體重的改變，李大夫說“您看看您這藥還跟以前一樣嗎？”。張先生對(duì)比這一年來指標(biāo)和藥方的變化，發(fā)現(xiàn)血糖、體重改善了，用藥卻也減少了，不由得連聲感謝李大夫。然而李大夫卻說，“您看我這給您減藥呢，為什么要感謝我？要鼓勵(lì)的是您自己啊！”。一瞬間，感激由心生。在這里沒有空話大話，如果沒有李大夫的團(tuán)隊(duì)多方面耐心、有效地幫助我建立認(rèn)知、實(shí)現(xiàn)有效的自我管理，又如何能夠意識(shí)到飲食、運(yùn)動(dòng)的重要性？因?yàn)橛星‘?dāng)?shù)纳�活方式干預(yù)，藥物才真正發(fā)揮該有的作用，這才是糖尿病管理的正道。

互聯(lián)網(wǎng)+的手段實(shí)現(xiàn)線上線下互通

離開醫(yī)院，通常意味著遠(yuǎn)離了醫(yī)生的監(jiān)控，往往會(huì)放松下來，這在以前基本上是常有的事。在醫(yī)院大夫替張先生著急，他也往往因?yàn)闆]能堅(jiān)持按大夫的要求而感到很不好意思，承諾要按大夫說的做，可取了藥回到家感覺生活還是那樣，平常有很多的困擾在門診并不能被細(xì)致地解決，一些大夫的叮囑變得越來越不清晰，應(yīng)酬的時(shí)候也身不由己，自己不知道該怎么應(yīng)對(duì)，這時(shí)往往感到改變不良行為的動(dòng)力就好像泄了氣的皮球一樣。像這些問題在門診沒有時(shí)間充分地指導(dǎo)，平時(shí)靠自己又該怎么來解決呢？這個(gè)問題不僅僅困擾著張先生，候診時(shí)與交談的每一個(gè)糖友都有這樣的困惑和無奈。

然而，在共同照護(hù)門診，這個(gè)問題卻竟然能夠通過特色的線上管理很好地應(yīng)對(duì)，讓張先生平時(shí)的日常管理也不再孤單。不同于其他的線上管理App，張先生不需要付費(fèi)跟醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通，但問題卻總能恰當(dāng)?shù)亟o予解決。照護(hù)門診的線上管理師能夠解答張先生大多數(shù)的一般性問題，她們的耐心、細(xì)致和專業(yè)素養(yǎng)，讓張先生感到線上照護(hù)師經(jīng)過了系統(tǒng)和良好的培訓(xùn)。如果遇到醫(yī)療相關(guān)的問題時(shí)，線上照護(hù)師會(huì)轉(zhuǎn)述給專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，并及時(shí)給他反饋。通過設(shè)立專門的線上照護(hù)師解決了醫(yī)護(hù)人員難于全身心投入線上管理的困境，又從協(xié)調(diào)機(jī)制上保證了線上管理的質(zhì)量，真是一舉兩得。

通過手機(jī)App、公眾號(hào)等媒介，張先生體會(huì)到在血糖管理以外，線上管理也可以有很多的不同的方式幫助他控制糖尿病。以前，張先生用過其他的血糖管理app，一般都圍繞著血糖測量而展開，就算有溝通功能，通常也是在不斷督促他測量測量再測量，一旦血糖波動(dòng)，永遠(yuǎn)是“加藥、少吃、多運(yùn)動(dòng)”，久而久之這種為了測而測的管理讓張先生敬而遠(yuǎn)之。共同照護(hù)門診的線上管理讓張先生體會(huì)到線上管理的深度。傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測結(jié)果實(shí)時(shí)上傳，這可以說是最基本的功能了。但讓他覺得不可思議的是，就像在門診看病過程中一樣，線上管理師關(guān)注的不僅是表面上血糖的變化或者單純藥物的劑量調(diào)整，而是通過血糖波動(dòng)不斷地讓他在飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等各個(gè)方面進(jìn)行思考，幫助他分析在不同情況下，血糖波動(dòng)背后可能的具體原因，也是賦能的過程。終于，張先生不再是為了測而測，對(duì)于監(jiān)測的結(jié)果，現(xiàn)在哪怕讓他自己分析，他也能說出個(gè)一二三了。而且，因?yàn)槌缘钠�多可能產(chǎn)生的血糖波動(dòng)，現(xiàn)在張先生會(huì)有意識(shí)地關(guān)注血糖變化，并通過血糖測量結(jié)果調(diào)整進(jìn)餐量、運(yùn)動(dòng)量，而這些都多虧了線上管理師的不斷跟蹤和指導(dǎo)。

對(duì)于一些行為存在的惰性，線上管理師也都不遺余力地促使張先生實(shí)現(xiàn)改變，總的來說是溫和而且有效的。平時(shí)里幾乎沒有運(yùn)動(dòng)，線上管理師通過不斷問詢，跟他一道分析、探討不能運(yùn)動(dòng)的障礙是來自于身體、時(shí)間或是思想準(zhǔn)備欠缺，當(dāng)他表示工作繁忙難以安排時(shí)間的時(shí)候，線上管理師仍以鼓勵(lì)的方式讓他嘗試從上下班騎車代步開始關(guān)注可能的運(yùn)動(dòng)形式，并且提前告訴他開始規(guī)律運(yùn)動(dòng)后可能發(fā)生的身體變化，提前應(yīng)對(duì)；有的時(shí)候線上管理師則會(huì)給張先生明確的計(jì)劃，例如在沒能堅(jiān)持飲食管理的時(shí)候，耐心地建議他通過每天減少一頓飯的主食量來實(shí)現(xiàn)部分的飲食控制，并且通過安排下一次的溝通回訪了解他是否在這方面遇到了新的阻礙。照護(hù)門診在血糖管理之外，通過遠(yuǎn)程媒介還能夠在其他方面給予張先生有效的幫助，這才是真正意義上的線上管理。

就這樣周而復(fù)始，一年來，張先生在照護(hù)門診與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)不斷接觸，又在平時(shí)受到線上管理的持續(xù)關(guān)懷。交流越來越多，體會(huì)越來越深，張先生慢慢能感覺到，他是自我管理的主人，越發(fā)地主動(dòng)思考，找出生活方式的缺陷并在團(tuán)隊(duì)的幫助下逐一改正�，F(xiàn)在，盡管血糖控制持續(xù)維持改善，但張先生發(fā)現(xiàn)這點(diǎn)并不是最重要的，問題的關(guān)鍵是他能夠了解到他為什么能夠控制好。在血糖、血脂、體重的改善背后，心境、認(rèn)知、能力的變化更重要，而這些都是共同照護(hù)團(tuán)隊(duì)帶給他的無形財(cái)富。所以張先生想共同照護(hù)門診關(guān)注和改變的，不僅僅是表象，而是讓糖尿病發(fā)生發(fā)展的問題所在。細(xì)致入微、促進(jìn)行為改變，并且給張先生持續(xù)支持應(yīng)該是這個(gè)團(tuán)隊(duì)真正努力的方向，而他也確實(shí)體會(huì)到，通過身心狀態(tài)的促進(jìn)和改觀，控制糖尿病不再是一句難以實(shí)現(xiàn)的空話。

北大醫(yī)院糖尿病共同照護(hù)模式通過不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程，將糖尿病教育融入有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)式管理，實(shí)現(xiàn)了線上+線下管理的協(xié)調(diào)配合，調(diào)動(dòng)了患者參與自我管理的積極性，獲得了患者的一致好評(píng)。

辛某某：門診團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員都很好！給我印象深刻的是你們不但在門診時(shí)認(rèn)真負(fù)責(zé)，在平時(shí)也能通過網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)和患者保持聯(lián)系，并及時(shí)關(guān)注和指導(dǎo)病人，給患者的感覺就像是，你們隨時(shí)都會(huì)出現(xiàn)在患者的身邊。

周某某：李昂醫(yī)生總是那么耐心細(xì)微，讓病人感到很溫暖。其他醫(yī)護(hù)人員也很耐心，是你在任何一家醫(yī)院看病所很難感受到的。今天還意外接觸了小郭運(yùn)動(dòng)護(hù)理師，得到了不少運(yùn)動(dòng)知識(shí)。一并感謝 。

崔某某：共同照護(hù)是個(gè)特別好的看病平臺(tái)，我是有16年糖尿病的患者，平時(shí)每次看病都要早四點(diǎn)多排隊(duì)，很辛苦�，F(xiàn)在非常方便。感謝北大一院的領(lǐng)導(dǎo)和大夫們給病人創(chuàng)造這么好的治療條件，大夫們的耐心解答和各種方便的檢查使我們這些老病號(hào)再也不觸看病了，身體也就控制的好多了，謝謝。

未來，北大醫(yī)院糖尿病共同照護(hù)團(tuán)隊(duì)仍然會(huì)堅(jiān)持以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的、以患者為中心的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)策略，融入創(chuàng)造性的技術(shù)手段，不斷提升口碑、提高管理質(zhì)量。對(duì)于慢病管理而言，這可能就是最佳的應(yīng)對(duì)之道了。