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位于贛江上游的贛州市是江西省面積最大、人口最多，也是結核病防治任務最重的設區(qū)市。全市每年新發(fā)現(xiàn)涂陽肺結核患者約3000人，耐多藥肺結核患者約80人。自2017年3月以來，贛州市主動融入醫(yī)改，組建了全省首個結核病專科醫(yī)聯(lián)體并探索實施綜合防治服務模式，實現(xiàn)了基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療工作目標，為結核病患者提供分級、連續(xù)、節(jié)約、高效的醫(yī)療服務。

贛州市共有970萬人口，轄18個縣（市、區(qū)），結核病防治機構形式多樣，包括市級專科醫(yī)院、疾控中心、縣級結核病防治所、疾控中心和縣級綜合醫(yī)院。根據(jù)這一實際情況，贛州市衛(wèi)生計生委在2017年3月成立了贛州市結核病專科醫(yī)療聯(lián)合體領導小組，探索建立專科醫(yī)聯(lián)體和綜合診療服務模式。首先，在全市范圍內開展了全面的工作調研，舉辦結核病漏報、漏登率調查培訓班，對結核病人分布、醫(yī)療資源配備、診療隊伍和水平等情況進行深入分析，摸清全市結核病防治工作現(xiàn)狀。同時，積極爭取政府層面支持，聯(lián)合市財政局、民政局、人社局、教育局等部門共同出臺了《贛州市結核病專科醫(yī)療聯(lián)合體實施方案》。

2017年5月以分級診療和技術合作為核心的贛州市結核病專科醫(yī)療聯(lián)合體成立。該醫(yī)聯(lián)體以贛州市第五人民醫(yī)院為牽頭單位，各縣（市、區(qū)）相關單位為成員單位，建立起“一對一”幫扶、雙向轉診、技術培訓、信息共享等工作機制。目前，有35家縣（市、區(qū)）成員單位與贛州市第五人民醫(yī)院簽訂了《贛州市結核病專科醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議書》，形成了“1+35”的結核病專科醫(yī)聯(lián)體贛州模式。

醫(yī)聯(lián)體各成員單位均安排了專門的聯(lián)絡人員，組建了微信工作群。除了聯(lián)絡員，這個工作群內還包括市衛(wèi)生計生委領導、疾控和結防工作人員、定點防治機構科室負責人以及專業(yè)醫(yī)師，成員達到了177名。截至2018年8月31日，通過該轉診平臺全年上轉病人270人，下轉病人847人，真正實現(xiàn)了上下聯(lián)通，上級醫(yī)院“愿意放”，下級醫(yī)院也“接得上”。

從發(fā)現(xiàn)病人開始，首先是發(fā)揮基層醫(yī)療機構的首診作用。首診醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)肺結核患者及疑似患者后，及時轉診至所在地結核病定點醫(yī)療機構或結防機構，也就是醫(yī)聯(lián)體成員單位。35家成員單位按照診療和操作規(guī)范，對病人進行規(guī)范診療，對治療后效果不佳，急危重癥、疑難結核病患者，以及合并其他疾病不需要手術治療的患者則通過轉診平臺，轉往贛州市第五人民醫(yī)院進一步治療。贛州市第五人民醫(yī)院開辟醫(yī)聯(lián)體病人轉診綠色通道，安排專人管理轉診平臺，優(yōu)先安排病人接診、檢查檢驗和住院治療。醫(yī)聯(lián)體成員單位之間檢查結果互認，信息共享，病人在最短的時間內開始了連續(xù)性的治療。在經(jīng)過規(guī)范治療后，達到出院標準和有下轉指征的患者，包括急危重癥穩(wěn)定期和術后恢復期患者，醫(yī)院再通過轉診平臺，轉回縣（市、區(qū)）級結防機構或定點醫(yī)院進行后續(xù)治療，治療方案也在醫(yī)聯(lián)體內進行轉遞，保證了治療的延續(xù)性。

結核病專科醫(yī)聯(lián)體注重發(fā)揮贛州市第五人民醫(yī)院的技術優(yōu)勢和帶動作用，安排結核病專家隊伍到基層成員單位開展業(yè)務查房、手把手帶教、培訓及安排進修人員等工作，實現(xiàn)全市結核病防治工作的服務同質化和診療規(guī)范化。從建立醫(yī)聯(lián)體之日起，贛州市第五人民醫(yī)院便通過“五個一”實現(xiàn)資源下沉，實實在在地幫助基層提升結核病規(guī)范化診療水平。開展一輪巡回講座。贛州市第五人民醫(yī)院在2018年牽頭開展了12次結核病規(guī)范化診療巡回講座，從而提升了30%的結核病早期發(fā)現(xiàn)篩查率。培養(yǎng)一批專科醫(yī)生。目前已完成11個縣的進修醫(yī)生培養(yǎng)任務，為這些基層醫(yī)院打造了一批有一定水平的專科醫(yī)生隊伍。每周一次業(yè)務查房。每周安排1名三級醫(yī)院結核病專家到成員單位開展業(yè)務查房和指導，對典型病例進行點評，疑難病例進行提出診療意見。每季度一次學術交流。通過舉辦國家級繼續(xù)教育培訓項目、開展學術交流、舉辦學術論壇等形式，加速地區(qū)結核病診療“同質化”進程。建設一個會診信息系統(tǒng)。利用信息化手段，在醫(yī)聯(lián)體成員單位之間搭建兼有會診、轉診、數(shù)據(jù)對接等功能的信息系統(tǒng)，為縣人民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級診所實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、全程管理”提供支持。鄉(xiāng)村衛(wèi)生室把疑似病人轉向結核病防治所進一步檢查，發(fā)現(xiàn)肺結核病人立即納入系統(tǒng)管理，通過系統(tǒng)把病人后續(xù)管理治療督導及時通知鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)生管理，確保病人信息安全和全程管理。

結核病患者得到先進診療的同時，看病就醫(yī)負擔也大幅度減輕：城鄉(xiāng)貧困人口結核病患者患者自行承擔費用約占4.36%，自醫(yī)聯(lián)體成立以來，共收治耐多藥結核病患者普通患者52例，均次費用15543元，均次報銷11209元，均次自付費4334元，實際報銷比例在73%左右；精準扶貧建檔立卡患者：共收治13例，均次費用20768.5元，均次報銷20304.3元，均次負擔464.2元。個人自付比例僅為2.2%。

下一步，贛州市將進一步推進結核病專科醫(yī)聯(lián)體建設，打通全市各級醫(yī)療機構之間的壁壘，重點提高基層醫(yī)療機構的專科能力建設和基層醫(yī)生的防治水平，使全市的結核病防治醫(yī)療資源能夠有機融合，更好地發(fā)揮各級機構在醫(yī)聯(lián)體中的重要作用，從而形成更科學、合理的醫(yī)療運行模式。

（贛州市第五人民醫(yī)院供稿）