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浙江省臺(tái)州醫(yī)院糖尿病年門診量達(dá)5萬余人次，新報(bào)卡糖尿病患者達(dá)6000余人次/年。然而，通過對(duì)患者需求及管理現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病管理存在：健康知識(shí)知曉率低、缺乏個(gè)性化管理計(jì)劃、缺乏延伸護(hù)理、管理未形成閉環(huán)等一系列問題。針對(duì)糖尿病患者的需求及管理中存在的問題，本項(xiàng)目借助信息化、互聯(lián)網(wǎng)+，以電子病歷為中心，通過構(gòu)建醫(yī)護(hù)患一體化糖尿病管理模式、建立互聯(lián)網(wǎng)+隨訪系統(tǒng)、多形式個(gè)性化糖尿病健康教育、線上、線下聯(lián)動(dòng)管理、社區(qū)聯(lián)動(dòng)式延續(xù)照護(hù)等措施，構(gòu)建糖尿病患者一體化全程管理體系，延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，降低并發(fā)癥，提高糖尿病患者生存質(zhì)量。

構(gòu)建醫(yī)護(hù)患一體化糖尿病管理模式

醫(yī)生、護(hù)士、患者三方共同管理糖尿病。病人在確診糖尿病后，醫(yī)生制定糖尿病控制目標(biāo)及隨訪計(jì)劃，糖尿病專科護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，篩查并發(fā)癥，制定個(gè)性化飲食、運(yùn)動(dòng)方案，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、實(shí)施隨訪，并通過鼓勵(lì)患者參與，強(qiáng)化自我管理，建立起醫(yī)護(hù)患一體化的糖尿病管理模式。

建立互聯(lián)網(wǎng)+糖尿病隨訪系統(tǒng)

借助信息化、互聯(lián)網(wǎng)+，以電子病歷為中心，構(gòu)建糖尿病信息化隨訪系統(tǒng)。系統(tǒng)通過識(shí)別“糖尿病”診斷或高血糖值，自動(dòng)將患者在院信息導(dǎo)入隨訪系統(tǒng)，同時(shí)居家患者自測(cè)的血糖通過健康恩澤APP錄入后也歸入檔案。系統(tǒng)根據(jù)患者病情自動(dòng)分為初診糖尿病、妊娠糖尿病、首次注射胰島素及嚴(yán)重并發(fā)癥等隨訪組別，根據(jù)不同情況匹配相應(yīng)隨訪計(jì)劃和內(nèi)容，自動(dòng)推送健康貼士至患者手機(jī)短信/微信。護(hù)士隨訪后，隨訪小結(jié)自動(dòng)傳輸?shù)交颊唠娮硬�歷中供醫(yī)生查閱，病人的異常情況直接發(fā)送短信到主管醫(yī)生手機(jī)，形成閉環(huán)管理。運(yùn)用色卡規(guī)則，根據(jù)血糖值高低分層管理血糖，系統(tǒng)根據(jù)血糖值自動(dòng)觸發(fā)任務(wù)。當(dāng)患者低血糖時(shí)，觸發(fā)紅卡任務(wù)：立即推送低血糖處理方法及相關(guān)知識(shí)至患者手機(jī)，同時(shí)預(yù)警信息傳輸至糖尿病管理小組成員，工作人員及時(shí)介入處理，保障病人安全。

多形式、個(gè)性化糖尿病健康教育

糖尿病教育實(shí)現(xiàn)信息化管理，在信息系統(tǒng)輔助下開展個(gè)性化教育。針對(duì)不同類型的糖尿病患者，信息系統(tǒng)根據(jù)身高、體重、BMI、活動(dòng)量自動(dòng)計(jì)算熱卡，將熱卡要求分解到每一餐，進(jìn)行個(gè)性化的飲食指導(dǎo)，并根據(jù)患者生活方式、習(xí)慣，制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。同時(shí)，與社區(qū)合作舉辦糖尿病健康講壇、營養(yǎng)早餐、藍(lán)環(huán)萬步行等主題活動(dòng)，通過“看圖對(duì)話”、“胰島素注射比賽”、“手套絲襪剝花生比賽”等多形式的健康教育，鼓勵(lì)患者參與糖尿病管理，提高健康知識(shí)知曉率和依從性，年服務(wù)1000余人次。

實(shí)現(xiàn)線上、線下聯(lián)動(dòng)管理

糖尿病管理線上、線下聯(lián)動(dòng)開展。線上隨訪系統(tǒng)可直接進(jìn)行線下門診就診預(yù)約，同時(shí)與互聯(lián)網(wǎng)就診相結(jié)合開展：來自海島、偏遠(yuǎn)山村等來院不便患者，借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心，與專科醫(yī)護(hù)人員一對(duì)一視頻問診；線上隨訪篩查出需要接受專項(xiàng)護(hù)理而來院不便等患者，居家護(hù)理小組上門實(shí)施糖尿病足護(hù)理、營養(yǎng)評(píng)估管理等居家護(hù)理服務(wù)。

開展社區(qū)聯(lián)動(dòng)式延續(xù)照護(hù)

開展社區(qū)聯(lián)動(dòng)式延續(xù)照護(hù)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診。經(jīng)系統(tǒng)化管理后病情穩(wěn)定的糖尿病患者，由專科醫(yī)生發(fā)起申請(qǐng)，將病人轉(zhuǎn)診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心系統(tǒng)進(jìn)行延續(xù)管理；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的糖尿病患者，如出現(xiàn)病情變化、血糖波動(dòng)、并發(fā)癥加重等異常情況時(shí)，亦可由社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診回醫(yī)院管理系統(tǒng)。同時(shí)，為了提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員服務(wù)能力，更好管理糖尿病患者，管理小組定期對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，幫扶指導(dǎo)，年培訓(xùn)人員達(dá)300余人次。

通過改善，糖尿病患者健康知識(shí)知曉率從56.5%提高到80.32%，胰島素使用依從性從86.46%提高到93.98%，口服藥規(guī)范服用依從性從95.69%提高到98.67%，糖化血紅蛋白值從8.78%降低到7.21%，谷薯類控制達(dá)標(biāo)率從75.79%提高到86.22%，油脂控制達(dá)標(biāo)率從78.07%提高到87.81%，運(yùn)動(dòng)時(shí)間達(dá)標(biāo)率從76.7%提高到83.2%，運(yùn)動(dòng)頻率達(dá)標(biāo)率從75.76提高到83.88%，低血糖等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者滿意度從2016年91.31%提高到2018年93.23%。同時(shí)，獲得省廳級(jí)課題立項(xiàng)4項(xiàng)，臺(tái)州市市級(jí)課題2項(xiàng)，發(fā)表二級(jí)以上論文50余篇，榮獲國家實(shí)用新型專利授權(quán)3項(xiàng)：《腹部胰島素注射導(dǎo)引卡》、 《儲(chǔ)存胰島素筆芯容器改進(jìn)》、 《胰島素泵包改進(jìn)》；醫(yī)院通過門診、住院HIMMS六級(jí)評(píng)審。

本項(xiàng)目改善過程中體會(huì)到：1.改進(jìn)需要傾聽患者聲音，基于患者需求，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量及效率，滿足人民群眾健康需求；2.延伸護(hù)理要關(guān)注全人、全程，聚焦問題，多部門合作改善；3.借助信息化、互聯(lián)網(wǎng)+，以電子病歷為中心，實(shí)現(xiàn)智能化醫(yī)療，能更有效推進(jìn)延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。  （浙江省臺(tái)州醫(yī)院供稿）