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一. 冠心病的概念

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病,是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病。由于病理解剖和病理生理變化的不同，本病有不同的臨床表型。1979年世界衛(wèi)生組織曾將之分為5型，近年來(lái)臨床醫(yī)學(xué)家為了更有利于臨床治療將本病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病兩大類。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死，后者包括穩(wěn)定性心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無(wú)癥狀性心肌缺血和缺血性心肌病。

二. 冠心病合并心理疾患的流行病學(xué)

冠心病是一種心身疾病，其發(fā)生發(fā)展與焦慮及抑郁有密切關(guān)系。循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)了在冠心病的各種類型合并焦慮、抑郁的確是其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。隨著社會(huì)的發(fā)展,冠心病人群中合并心理疾患越來(lái)越多。一般的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：在以冠心病為診斷的住院患者中，抑郁患病率在１６％-１８％；在急性心肌梗死患者中，重度抑郁的發(fā)生率在１５％-２０％。Ｗａｎｇ等在中國(guó)大陸７市１１中心的現(xiàn)況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：冠心病住院患者中，抑郁癥狀合并率達(dá)４６.６％，焦慮癥狀合并率達(dá)５４％，共病合并率達(dá)３８％。

三．冠心病合并心理疾患的原因

由于冠心病可以引起嚴(yán)重的心絞痛、急性心肌梗死和心臟猝死，因此對(duì)患者心理產(chǎn)生嚴(yán)重沖擊，引起了嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，加之患者對(duì)冠心病的了解甚少，以及醫(yī)患溝通不夠，久而久之可以帶來(lái)負(fù)性情緒，如緊張、恐懼、悲傷、痛苦等，可以引起體內(nèi)交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，引發(fā)一系列心理生理改變，如兒茶酚胺的過(guò)量分泌、脂質(zhì)代謝紊亂、多種促凝物質(zhì)和強(qiáng)烈血管收縮作用的TXA2釋放、心率加快、血壓上升等，導(dǎo)致心肌供血供氧減少，心肌耗氧增多，從而促發(fā)或者加重心絞痛、心律失常、心肌梗死及心衰。對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心失去家庭社會(huì)的支持和長(zhǎng)期患病喪失勞動(dòng)能力或因治療所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是導(dǎo)致冠心病患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒發(fā)生的主要原因。

對(duì)于患有冠心病，尤其是ＰＣＩ術(shù)后的病人較正常人也更易出現(xiàn)心理疾患。這可能是因?yàn)橐韵乱蛩兀焊甙旱尼t(yī)療費(fèi)用給患者及家屬到來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對(duì)手術(shù)缺乏了解，擔(dān)心支架再次狹窄或者脫落；術(shù)后因病情反復(fù)發(fā)作、藥物療效差，對(duì)疾病的恢復(fù)失去信心等。

四.冠心病合并心理疾患如何識(shí)別

在臨床診斷治療中，據(jù)統(tǒng)計(jì)90％以上的冠心病合并心理障礙的患者其心理障礙被漏診，這樣不但容易造成過(guò)度檢查和過(guò)度治療，而且會(huì)嚴(yán)重影響冠心病患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。冠心病患者經(jīng)過(guò)心血管內(nèi)科專科治療效果不佳者，如存在下述情況應(yīng)考慮合并心理障礙。

人格基礎(chǔ)：易敏感多疑、多思多慮；或做事追求完美，遇事常拿得起但放不下。

心理情感方面：易擔(dān)心害怕、緊張焦慮、煩躁激動(dòng)；或情緒低落抑郁、嚴(yán)重者可有無(wú)用感無(wú)望感，自我評(píng)價(jià)過(guò)低等。

行為方面：睡眠障礙較突出，包括失眠、早睡，多夢(mèng)；精力減退，無(wú)明顯原因疲乏；易受驚嚇、怕吵鬧、對(duì)聲音敏感；嚴(yán)重者對(duì)人對(duì)事缺乏興趣，想哭或易哭泣。

智力方面：思維遲鈍，記憶力減退；注意力不集中、敘述表達(dá)不清晰。

軀體癥狀： 首先是心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：胸悶不適、非心臟性胸痛、咽部梗阻感、陣發(fā)性心悸、心跳加快，血壓不穩(wěn)定，易上下波動(dòng)等。其次可伴有其他多系統(tǒng)癥狀：

植物神經(jīng)肌肉感覺(jué)系統(tǒng)：頭痛頭暈、肌肉不適或疼痛、四肢發(fā)麻、雙手顫抖、易出汗、視物模糊。

泌尿生殖系統(tǒng)：尿意頻數(shù)、性欲下降。

呼吸系統(tǒng)：窒息感、喜歡大嘆氣。

消化系統(tǒng)：食欲減退、無(wú)饑餓感、口干、便秘、易腹脹消化不良，可有體重減輕。

相應(yīng)的臨床檢查其病變程度不能完全解釋引起的臨床癥狀。

對(duì)于軀體疾病伴發(fā)情感障礙的患者，我國(guó)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)心理障礙的識(shí)別率為21％，國(guó)外識(shí)別率相對(duì)較高，但最多也只能達(dá)到40％-50％。如何盡早的發(fā)現(xiàn)冠心病合并心理障礙，首先要求每個(gè)心內(nèi)科醫(yī)生要掌握基本的、必要的雙心醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)冠心病患者出現(xiàn)心理障礙的癥狀和體征能盡早識(shí)別和解釋；其次，一旦發(fā)現(xiàn)有心理障礙的可疑癥狀，及時(shí)采用心理量表測(cè)定。心理量表是檢測(cè)心理障礙患者非常有效而重要的手段，是識(shí)別心理障礙的“化驗(yàn)單”。目前國(guó)內(nèi)最常用的是漢密爾頓焦慮抑郁他評(píng)量表、SCL-90癥狀自評(píng)量表、綜合醫(yī)院焦慮抑郁篩查量表HAD以及Zung焦慮抑郁自評(píng)量表。目前，澳大利亞制定的《冠心病診療指南》要求，對(duì)所有的冠心病患者均應(yīng)進(jìn)行心理障礙篩查，但我國(guó)尚無(wú)這樣的規(guī)定，在臨床工作中需推廣心理量表的應(yīng)用。最后，對(duì)心理量表無(wú)法確定的冠心病合并心理障礙患者，請(qǐng)心理專科醫(yī)生會(huì)診。目前有些醫(yī)院已建立雙心門(mén)診、雙心查房制度，有助于早期識(shí)別冠心病患者是否合并心理障礙疾病。

五.冠心病合并心理疾患如何處理

由于冠心病合并心理障礙，特別是心梗后合并焦慮抑郁的患者具有較高的死亡率和較差的預(yù)后，因此對(duì)其合并心理障礙的干預(yù)是必要的。目前對(duì)冠心病共病心理障礙的干預(yù)治療主要集中在以下三方面：

1心理治療 心理障礙的治療除了藥物治療,還要配合心理治療。這有利于提高緩解率，鞏固治療效果,減少?gòu)?fù)發(fā)。由于冠心病共病心理障礙的患者對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，或?qū)λ�患冠心病感到壓力重重，這就需要從心理上幫助患者重新認(rèn)識(shí)本病，合理解釋患者冠心病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，糾正患者不合理的負(fù)性認(rèn)知，恢復(fù)患者的自信心。

2、抗抑郁焦慮藥物治療 研究顯示，對(duì)冠心病合并心理障礙伴有顯著胸痛患者，在充分治療冠心病的基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物治療可明顯緩解患者的心理障礙，消除患者的胸痛等心血管癥狀。

3、體力運(yùn)動(dòng)為主的心臟綜合康復(fù)計(jì)劃（CRP）治療 重視心梗后或急性冠脈綜合征的患者胸痛癥狀的控制以及心臟功能的改善，提倡早期心臟康復(fù)訓(xùn)練，這些措施對(duì)冠心病合并抑郁/焦慮的預(yù)防和治療是極端重要的。以運(yùn)動(dòng)為主的綜合心臟康復(fù)計(jì)劃是集運(yùn)動(dòng)物理治療、心理輔導(dǎo)與治療、職業(yè)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)療健康教育等為一體的綜合臨床康復(fù)項(xiàng)目，由于它能有效改善冠心病，心衰、介入手術(shù)及外科手術(shù)康復(fù)期患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量，及降低死亡率、再發(fā)病率等，已被國(guó)外心臟中心采納作為常規(guī)治療康復(fù)手段。