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心血管病患者是焦慮、抑郁等精神疾患的高危人群，大量流行病學(xué)研究證實(shí)焦慮、抑郁障礙顯著地影響著心血管病的病程、臨床表現(xiàn)和血管性事件的再發(fā)，導(dǎo)致患者的社會(huì)功能減退，整體生活質(zhì)量下降。同時(shí)，不僅提高醫(yī)療資源的消耗，也增加了個(gè)人的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)的負(fù)擔(dān)。Todaro等報(bào)道焦慮抑郁情緒與美國老年男性冠心病的發(fā)病率呈線性正相關(guān)。筆者曾經(jīng)隨機(jī)調(diào)查了因胸痛而行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者99人，其中53.5％造影結(jié)果為正常或接近正常，44.6％有焦慮癥狀，17.8％有抑郁癥狀。冠造證實(shí)的冠心病患者合并焦慮癥狀的有37％，抑郁癥狀的有13％。由于這些病人常表現(xiàn)出病態(tài)的敏感，對(duì)醫(yī)囑的依從性差，危險(xiǎn)因素的控制欠佳，加之焦慮抑郁出現(xiàn)時(shí)心臟自主神經(jīng)功能失衡，并影響血小板及凝血功能，使得冠心病發(fā)生率、心血管事件和猝死增加。

1、驚恐發(fā)作與心臟病

驚恐障礙是非精神專科醫(yī)院急診室最常見的焦慮障礙。驚恐發(fā)作的病人通常不會(huì)首先求助于精神科醫(yī)生，大多認(rèn)為自己得了心臟病，在驚恐發(fā)作時(shí)一次次到急診室或心內(nèi)科就診，反復(fù)進(jìn)行有關(guān)心臟病的各種尖端檢查。即使告訴病人其冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常，仍有60％病人有胸痛癥狀存在，17％因非典型胸痛再次住院，30％活動(dòng)受限。美國著名的心臟病學(xué)家Hurst指出：“胸痛最常見的原因并不是心臟病，而是與焦慮有關(guān)”。

胸痛既是PD又是冠心病的常見癥狀。

Fleet等報(bào)道以胸痛為主訴的病人中，大約25％的患者符合美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三版修訂版(DSM-ⅢR)PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中44％的患者先前被確診為冠心病，但調(diào)查當(dāng)次的胸痛80％為非典型性或非心源性胸痛，有75％的患者以NCCP診斷出院。PD在非冠心病胸痛病人中的發(fā)病率顯著高于冠心病患者，薈萃分析顯示，非冠心病的胸痛患者PA發(fā)生率為41％～42％，確診為冠心病的胸痛患者PA發(fā)生率為8％～22％。前者胸痛的病史更長，且不典型胸痛的比例高。非心絞痛性胸痛患者PD的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.03(95％CI，1.41~2.92)，來自急診室的冠心病患者PD的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.25(95％CI，0.87~1.80)。

臨床上更緊急、更危險(xiǎn)的病人是那些既有急性心肌缺血又有驚恐障礙的患者，鑒別胸痛來源到底是驚恐發(fā)作還是心絞痛或心肌梗死是一個(gè)重要而又很困難的事情。一方面，典型的心絞痛患者有4～65％合并PD，非典型心絞痛患者10％合并PD。另一方面，僅64％的心臟病患者有胸痛，冠心病患者也有很多胸痛不典型，僅74％的嚴(yán)重冠心病有心絞痛發(fā)生。通常冠心病的胸痛特點(diǎn)被描述為勞累后出現(xiàn)、壓迫感，部位在胸骨后或心前區(qū);而焦慮或PD的胸痛是非勞累性、消化不良(與食物有關(guān))或神經(jīng)質(zhì)、夜間發(fā)生、位于胸壁(廓)、右手或四肢。但勞累后發(fā)作模式及使用硝酸酯類藥物后緩解對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)性并不好。

薈萃分析顯示以下五方面特癥有助于單純PD的診斷：

（1）沒有冠狀動(dòng)脈疾病;

（2）胸痛性質(zhì)不典型;

（3）女性，尤其是既往有焦慮障礙病史的婦女;

（4）年齡較輕;

（5）焦慮自評(píng)分值較高。

PD患者情感上很敏感，更容易關(guān)注疼痛、堅(jiān)信自己得了心臟病，恐懼疾病和死亡，對(duì)心臟疾病的恐懼是NCCP患者較好的預(yù)測(cè)因子，患者選擇性地關(guān)注心率和心電圖變化。雖然PD更常見于沒有冠心病的患者，但有相當(dāng)一部分患者合并有冠心病。Lambert等使用CO2激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)患者驚恐發(fā)作，并對(duì)其心肌進(jìn)行SPECT核素掃描，發(fā)現(xiàn)冠心病合并PD的患者在驚恐發(fā)作時(shí)更容易導(dǎo)致心肌發(fā)生可逆性的低灌注。

PD患者的胸痛可能與心肌缺血有關(guān)，其機(jī)制可能有以下三種：

1、心率變異性(HRV)降低：

與對(duì)照組相比，PD患者最大心率更高、站立時(shí)心率更快、PR間期較短。以上這些都可使HRV降低，導(dǎo)致心肌耗氧量增加和缺血。HRV是用來檢測(cè)自主神經(jīng)對(duì)心率的控制的，HRV降低表明自主神經(jīng)的控制能力降低。與單純PD或單純冠心病患者相比，冠心病合并PD的患者在常規(guī)日常生活條件下表現(xiàn)出交感神經(jīng)調(diào)節(jié)性較低。HRV降低，易發(fā)生心律失常和猝死。

2、微血管心絞痛：

驚恐發(fā)作時(shí)患者過度換氣，交感神經(jīng)的張力增高，血中兒茶酚胺的水平升高，外周阻力增加，心肌內(nèi)小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致微血管心絞痛。約50％的女性非冠心病胸痛患者有和心血管危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)的微血管功能障礙，40％有微血管心絞痛的病人有驚恐發(fā)作，PD與微血管心絞痛患者具有相似的心電圖。

3、冠狀動(dòng)脈疾病：

長期的焦慮可能加速動(dòng)脈硬化的發(fā)生，特別是男性。與對(duì)照組相比，持續(xù)焦慮的病人，頸總動(dòng)脈中內(nèi)膜厚度(IMT)顯著增厚。此外，焦慮與高凝狀態(tài)有關(guān)。在健康人，急性焦慮狀態(tài)可同時(shí)激活凝血和纖溶兩個(gè)系統(tǒng)，而在有動(dòng)脈硬化和血管內(nèi)皮功能受損的病人，急性焦慮引起的促凝血反應(yīng)可能超過纖溶機(jī)制導(dǎo)致高凝狀態(tài)。慢性社會(huì)心理應(yīng)激(工作緊張或社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低)則使前凝血因子(纖維蛋白原或凝血因子Ⅶ)升高，纖溶能力降低。Framingham研究(20年隨訪)顯示有焦慮癥狀的家庭主婦因心肌梗死和冠脈事件死亡的概率顯著增高。

2、抑郁與心血管疾病

13個(gè)以健康人為研究對(duì)象，總樣本超過4000人，平均隨訪時(shí)間為10年的前瞻性研究顯示，抑郁癥是與心血管疾病患病率和死亡率有關(guān)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其重要性與傳統(tǒng)的心血管病危險(xiǎn)因素相當(dāng)。11個(gè)前瞻性研究對(duì)近期診斷為心肌梗死的大約4000名患者進(jìn)行了平均12個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)在近期心肌梗死的患者中，重性抑郁的發(fā)病率為16-20％，抑郁癥狀的發(fā)生率17-47％。抑郁可以影響心血管病的預(yù)后，增加心血管事件的發(fā)生率。有研究報(bào)道，合并抑郁癥的急性心肌梗死患者，病后6個(gè)月和18個(gè)月的死亡率分別比沒有抑郁癥的心梗患者高3.1和3.6倍[18.19]。

其機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：

（1）抑郁增加血小板活性或聚集性。研究顯示，患抑郁癥的心血管病患者比對(duì)照組及不合并抑郁的單純心血管病人其血小板因子4(PF4)及β-血栓球蛋白(βCTG)顯著增加[17]。

（2）抑郁使心臟的自主節(jié)律改變，減少心率的變異性。

（3）抑郁患者對(duì)治療及有關(guān)改變生活方式的建議的依從性下降。

3、高血壓病與焦慮

前瞻性研究顯示：時(shí)間緊迫感、敵意與5年后高血壓發(fā)生率高度相關(guān)[20]，但焦慮與高血壓的相關(guān)性研究結(jié)果不一致。臨床上，難以解釋的血壓忽高忽低，或者高血壓病患者服藥后本來控制良好的血壓，變得難以控制又找不到恰當(dāng)?shù)脑�因時(shí)，常常與情緒障礙有關(guān)。詢問病史，病人多合并有睡眠障礙，并常可以問出引起心理沖突的負(fù)性生活事件。

4、心血管病合并焦慮抑郁的治療及安全性

由于焦慮抑郁會(huì)對(duì)心血管病的發(fā)生和預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，從而給患者的工作、生活以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，目前對(duì)于心血管疾病合并焦慮抑郁時(shí)應(yīng)該積極治療已經(jīng)有了基本的共識(shí)，但在綜合醫(yī)院仍有相當(dāng)多的醫(yī)生對(duì)藥物的選擇不太清楚，使用比較混亂。苯二氮卓類藥物(如阿普唑倫、勞拉西泮、氯硝西泮等)能有效地緩解焦慮，降低驚恐發(fā)作頻率，改善睡眠，對(duì)合并冠心病患者還能減少心絞痛時(shí)硝酸甘油的用量。但是，因有引起認(rèn)知功能損害、藥源性抑郁和體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，心血管病患者是焦慮抑郁的高危人群，而一旦合并了焦慮抑郁，心血管病人的預(yù)后將會(huì)受到嚴(yán)重的影響。對(duì)焦慮抑郁的及早正確地識(shí)別，選擇安全有效的藥物是治療心血管病的重要措施，其重要性不亞于抗血小板和他汀類藥物，呼吁更多地關(guān)注心血管病人的焦慮抑郁問題，并將其做為心血管病的康復(fù)和二級(jí)預(yù)防的一部分。