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近日，張家港市醫(yī)療保障局副局長趙達(dá)就“醫(yī)保基金引入第三方監(jiān)管服務(wù)模式”話題接受媒體采訪時(shí)表示，醫(yī)保基金是13億參保人員的救命錢，如何進(jìn)行有效監(jiān)管，是目前醫(yī)保監(jiān)管部門面臨的一項(xiàng)重要課題。

趙達(dá)介紹，自2017年始，江蘇張家港著手探索引入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)第三方監(jiān)管服務(wù)，項(xiàng)目運(yùn)行以來已取得初步成效。一是高頻次的監(jiān)管巡查形成高壓態(tài)勢(shì)，市場(chǎng)風(fēng)氣通過整肅根本性好轉(zhuǎn)，醫(yī)療服務(wù)行為及就醫(yī)行為進(jìn)一步規(guī)范；二是通過梳理重控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立醫(yī)保監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)，健全醫(yī)保監(jiān)管知識(shí)庫；三是通過創(chuàng)新經(jīng)辦管理，促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變，提升管理效率。

“張家港市通過公開招標(biāo)確定由‘人保健康和中國人壽組成的共保體’以第三方的形式，參與張家港社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金監(jiān)管工作。”趙達(dá)表示，“第三方將按照承辦合同要求，派駐具有醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)背景的工作人員與政府部門合署辦公，并依據(jù)相關(guān)政策法規(guī)，對(duì)當(dāng)?shù)貐f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、協(xié)議藥店的銷售行為及參保人員的就醫(yī)行為進(jìn)行稽核監(jiān)督。”

據(jù)了解，自2017年1月正式實(shí)施第三方監(jiān)管項(xiàng)目以來至2019年7月份，當(dāng)?shù)乩塾?jì)查處違規(guī)案例5640件，追回違規(guī)資金625萬元。

趙達(dá)介紹，張家港市第三方監(jiān)管的主要做法主要有兩點(diǎn)，一是成立第三方監(jiān)管服務(wù)中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保稽查與第三方監(jiān)管服務(wù)的一體化運(yùn)行；二是開展“三查三核”+“健康管理”的“6+1”經(jīng)辦工作，創(chuàng)新監(jiān)管服務(wù)新模式；此外，張家港第三方監(jiān)管服務(wù)還引入了“健康管理”，通過開展形式多樣的健康教育、健康促進(jìn)活動(dòng)及健康科普專家講座，提供健康咨詢和慢性病管理服務(wù)，倡導(dǎo)從治療向預(yù)防前移，提高醫(yī)保基金使用效率。

對(duì)于未來如何持續(xù)完善第三方監(jiān)管服務(wù)模式，趙達(dá)認(rèn)為，首先要健全基金監(jiān)管法律法規(guī)，明確第三方作為監(jiān)管服務(wù)主體的法律地位、監(jiān)管權(quán)限和責(zé)任。盡管第三方作為政府醫(yī)保管理部門的基金監(jiān)管工作的受托方，但目前也僅限于合同上的委托代理關(guān)系，在行使基金監(jiān)管權(quán)時(shí)，往往被協(xié)議單位和參保人員所質(zhì)疑，因此亟需以法律法規(guī)的形式明確第三方監(jiān)督主體的法律地位、相應(yīng)的權(quán)利和責(zé)任。

還要建立長效的政府購買服務(wù)機(jī)制，發(fā)揮市場(chǎng)資源配置作用。將監(jiān)管服務(wù)作交由具備一定資格條件的社會(huì)力量進(jìn)行承辦，符合《政府購買服務(wù)管理辦法》的相關(guān)規(guī)定。做到政府有要求，醫(yī)保有需求，社會(huì)有共識(shí)，工作有經(jīng)驗(yàn)，各方有積極性，調(diào)動(dòng)社會(huì)多方資源共同參與基金監(jiān)管工作，豐富醫(yī)保監(jiān)管力量。