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　　編者按：中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院麻醉、疼痛與睡眠醫(yī)學(xué)團(tuán)隊在長期實踐中，逐漸認(rèn)識到神經(jīng)損毀（阻斷）治療疼痛給病人帶來的危害，并在神經(jīng)調(diào)控和神經(jīng)修復(fù)治療痛癥領(lǐng)域，從實驗室到臨床進(jìn)行了近二十年的艱苦探索，成果陸續(xù)在國際學(xué)術(shù)期刊和國內(nèi)公共媒體公布。

　　該團(tuán)隊在日常醫(yī)療行為則積極倡導(dǎo)和推行“首先不傷害（first do not harm）原則”。不僅在保護(hù)病人神經(jīng)功能和提高遠(yuǎn)期療效方面，而且在由神經(jīng)損毀向神經(jīng)修復(fù)的理念轉(zhuǎn)變方面，從理論、實踐和科普方面都發(fā)揮了積極作用 。在2018年9月召開的第15屆亞太麻醉年會和中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第26屆年會上，安建雄教授代表團(tuán)隊做題為“神經(jīng)病理性疼痛；損毀還是修復(fù)？”的學(xué)術(shù)報告，引起麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)界權(quán)威專家們的關(guān)注。我國著名麻醉學(xué)家，疼痛醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一張立生教授多次邀請安建雄教授撰寫述評，歷經(jīng)近1年的思考和反復(fù)修改，近日以“三叉神經(jīng)痛的治療：損毀還是修復(fù)”為題的述評發(fā)表在《中華疼痛學(xué)雜志》2020年（第16卷）第一期，并成為該雜志本年度的第一篇文章。

　　圖為安建雄在2018亞太麻醉年會和中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)年會上做學(xué)術(shù)報告

　　三叉神經(jīng)痛的治療：損毀還是修復(fù)？

　　安建雄

　　中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院麻醉疼痛與睡眠醫(yī)學(xué)中心

　　摘要 三叉神經(jīng)痛治療可以分為神經(jīng)損毀和非損毀性方法。神經(jīng)損毀療法的優(yōu)點是起效快，但有損毀神經(jīng)支配區(qū)麻木和肌肉癱瘓等并發(fā)癥，而且復(fù)發(fā)也不可避免。神經(jīng)損毀后疼痛緩解不滿意或者復(fù)發(fā)后的治療更加困難。用神經(jīng)修復(fù)療法治療三叉神經(jīng)痛不僅可以有利于患者生活質(zhì)量，也為患者遠(yuǎn)期治療和康復(fù)留有余地。

　　述評成為《中華疼痛學(xué)雜志》2020年第一期第一篇文章

　　2004年4月6日我在匹茲堡大學(xué)麻醉、疼痛與重癥醫(yī)學(xué)系學(xué)習(xí)的時候，當(dāng)?shù)貓蠹堅�用大篇幅刊登了一個患三叉神經(jīng)痛的慈善家，雖經(jīng)歷過36次各種有創(chuàng)治療疼痛仍然沒有緩解的悲慘故事。就在最近，我也接診了一位5年內(nèi)經(jīng)歷了藥物、射頻熱凝、低溫等離子和阿霉素神經(jīng)損毀等方法治療后，仍為痛性麻木的76歲老人。實際上伴隨日益“繁榮”的微創(chuàng)介入治療，這類患者也與日俱增。

　　三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈痛，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，后者以腫瘤和帶狀皰疹（后）神經(jīng)痛多見。三叉神經(jīng)痛多數(shù)屬于神經(jīng)病理性疼痛，曽被稱為“天下第一痛”。正是由于治療困難，治療的手段也名目繁多。神經(jīng)內(nèi)、外科分別使用藥物和手術(shù)療法，而疼痛科醫(yī)師則主要使用介入治療方法。抗癲癇藥對初發(fā)病者多數(shù)有效，但是多數(shù)患者最終會產(chǎn)生耐藥而不得不改用其他方法；微血管減壓術(shù)雖不影響神經(jīng)和肌肉功能，但開顱手術(shù)不僅有一定風(fēng)險，也有一定復(fù)發(fā)率。

　　介入治療已經(jīng)成為目前治療三叉神經(jīng)痛的主流方法，以往多以神經(jīng)損毀或阻斷為目的，包括化學(xué)性（酒精、石碳酸和阿霉素等）和物理性（射頻熱凝，球囊壓迫）阻斷。神經(jīng)損毀療法的靶點主要為半月神經(jīng)節(jié)，有時也針對三叉神經(jīng)干和末梢神經(jīng)，具有效率高和相對安全等優(yōu)點，但面部麻木和面癱等并發(fā)癥不可避免。多數(shù)患者可以接受麻木，但確有極少數(shù)患者自覺麻木比疼痛更痛苦，有的甚至聲稱“還我疼痛，不要麻木”！這種患者多數(shù)最終發(fā)展為精神障礙，甚至自殺傾向。神經(jīng)損毀療法不適合演員、教師等對面部表情要求高的職業(yè)和年輕患者。

　　神經(jīng)損毀后相當(dāng)比例的患者會在數(shù)月或數(shù)年后復(fù)發(fā)，此時常出現(xiàn)所謂“痛性麻木”，即在原有的三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)的同時，神經(jīng)損毀后的麻木卻依然存在，是典型的醫(yī)源性并發(fā)癥。更為殘酷的現(xiàn)實是，經(jīng)歷過神經(jīng)損毀無效或復(fù)發(fā)的患者，再使用其他手段時療效會大幅下降。切斷神經(jīng)是機(jī)械唯物主義思路的典型表現(xiàn)，前提是假定人的神經(jīng)系統(tǒng)就是簡單的電路，切斷了類似電路的神經(jīng)大腦就感覺不到外周的疼痛，而這種理論用在高度進(jìn)化的人類神經(jīng)系統(tǒng)時，可謂“大錯特錯”。比如，有一種疼痛叫“幻痛（phantom pain）”，當(dāng)身體的突出部位，如眼睛、耳朵、牙齒、舌頭、鼻子、四肢、乳房和陰莖等雖然被移除，但患者不僅感覺這些器官仍然存在，而且感覺可以活動，甚至?xí)�有劇烈疼痛�?/p>

　　有沒有既能緩解疼痛，又不影響神經(jīng)功能的辦法用于治療三叉神經(jīng)痛呢？作者早在1990年代偶然用經(jīng)皮電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS）治療一位三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的患者獲得疼痛完全消失的效果后。持續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，TENS可以讓25%的三叉神經(jīng)痛患者疼痛完全緩解，總有效率可達(dá)75%。(1) 這一方法由于安全和經(jīng)濟(jì)等顯著特點，迄今仍然是我們臨床實踐的一線方法，TENS特別適用于不能耐受藥物或有創(chuàng)治療的年老體弱患者，對部分手術(shù)和介入治療無效或復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)痛患者也有滿意的療效。

　　基于TENS療效，我們近十余年用蛇毒上頜神經(jīng)注射誘導(dǎo)型大鼠三叉神經(jīng)痛模型（2）進(jìn)行系列實驗研究發(fā)現(xiàn)，周圍神經(jīng)損傷可以引起包括不同水平腦、脊髓和神經(jīng)節(jié)的炎癥、脫髓鞘及超微結(jié)構(gòu)破壞。TENS不僅可以有效改善疼痛及相關(guān)認(rèn)知功能障礙,而且可以逆轉(zhuǎn)上述結(jié)構(gòu)損傷。藥物雖然有鎮(zhèn)痛效果，但對中樞水平的神經(jīng)損傷及認(rèn)知功能障礙均無修復(fù)作用。(3-5) 提示神經(jīng)調(diào)控在治療神經(jīng)病理性疼痛方面有巨大的潛力。以射頻技術(shù)為例，射頻熱凝全球流行后，神經(jīng)損毀帶來的并發(fā)癥和疼痛復(fù)發(fā)率不得不令人重新審視，這種情形在我國尤為突出。《柳葉刀》雜志2003年曾報道，腰部背根神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療腰部根性脊神經(jīng)痛的療效并不優(yōu)于同樣穿刺不實施電熱凝的對照組。（7） 令人欣慰的是，近年來有識之士已經(jīng)注意到神經(jīng)損毀的后果和危害，射頻技術(shù)用于疼痛治療時，開始傾向?qū)儆谏窠?jīng)調(diào)控的脈沖射頻。

　　三氧具有廣譜抗炎作用，我們近年研究發(fā)現(xiàn)，（6） 在CT或C型臂引導(dǎo)下半月神經(jīng)節(jié)周圍注射三氧，對各類三叉神經(jīng)痛的總有效率接近90%，復(fù)發(fā)率小于6%，對帶狀皰疹后神經(jīng)痛等繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛不僅鎮(zhèn)痛效果良好，神經(jīng)修復(fù)作用（痛、溫、觸覺及皮溫等）顯著。多中心臨床研究也驗證了上述療效。

　　 頭面部帶狀皰疹后神經(jīng)痛伴有視神經(jīng)損傷的患者，不僅疼痛難以控制，而且有失明危險，我們通過枕大池注射微量藥物獲得良好的效果，對于伴有視神經(jīng)損傷的患者，可以稱為保護(hù)視力的“殺手锏”。

　　總之，三叉神經(jīng)痛的病理學(xué)改變基礎(chǔ)是包括中樞、半月神經(jīng)節(jié)和周圍神經(jīng)的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能損傷，神經(jīng)損毀即使有一定止痛效果，對于醫(yī)患雙方的未來可能變得“無路可走”，而神經(jīng)調(diào)控手段則更顯得“留有余地”。

　　參考文獻(xiàn)

　　1 羅非, 安建雄, 樊碧發(fā), 韓濟(jì)生. 穴位體表電刺激治療三叉神經(jīng)痛28例報告。中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，1997; 3: 107-11

　　2 An JX, He Y, Qian XY, Wu JP, Xie YK, Guo QL, Williams JP, Cope DK. A new animal model of trigeminal neuralgia produced by administration of cobra venom to the infraorbital nerve in the rat.Anesth Analg.2011 Sep;113(3):652-6.

　　3 Zhao QQ, Qian XY, An JX, Liu CC, Fang QW, Wang Y, Jiang YD, Cope DK, Williams JP. Rat Model of Trigeminal Neuralgia Using Cobra Venom Mimics the Electron Microscopy, Behavioral and Anticonvulsant Drug Responses Seen in Patients. Pain Physician. 2015; 18(6):E1083-90.

　　4 Wu Z, Qian XY, An JX, Liu CC, Tian M, Cope DK, Williams JP. Trigeminal Neuralgia Induced by Cobra Venom in the Rat Leads to Deficits in Abilities of Spatial Learning and Memory.Pain Physician. 2015;18(2):E207-216.

　　5 Chen RW, Liu H, An JX. Cognitive effects of electro-acupuncture and pregabalin in a trigeminal neuralgia rat model induced by cobra venom. Journal of Pain Research 2017:10 1887–1897.

　　6 An JX,Liu H, Chen RW. Computed tomography-guided percutaneous ozone injection of the Gasserian ganglion for the treatment of trigeminal neuralgia. Journal of Pain Research 2018:11 255–263.

　　7 Geurts Wynne HJ. Radiofrequency lesioning of dorsal root ganglia for chronic lumbosacral radicular pain: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet.2003;361(9351):21-6.

　　8 Gao L, Liu H, An JX. et al, 三氧半月神經(jīng)節(jié)周圍注射治療三叉神經(jīng)痛的多中心研究 J Pain Res.(Revision Submitted,2020)

　　人物小傳：

　　安建雄

　　醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院副院長，中國科學(xué)院北京轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院執(zhí)行院長，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)調(diào)控專委會常務(wù)委員，中國國際醫(yī)促會區(qū)域麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)分會副主任委員。

　　主要研究方向：麻醉深度與認(rèn)知功能；帶狀皰疹后神經(jīng)痛、慢性盆腔痛等疑難疼痛病的治療；用“病人自控睡眠”和“多模式睡眠”等創(chuàng)新理論和技術(shù)，通過調(diào)控睡眠結(jié)構(gòu)治療頑固性失眠獲重要進(jìn)展。