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天津市第三中心醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科始建于1958年，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，科主任齊玉梅教授的帶領(lǐng)下, 我科始終把以患者為中心、保障患者診療安全作為首要責(zé)任，把技術(shù)創(chuàng)新與規(guī)范應(yīng)用作為不竭動(dòng)力，在實(shí)踐中不斷提升對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)，逐步厘清臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)體系和核心技術(shù)，開全國(guó)之先河，突破原有營(yíng)養(yǎng)科以“保障患者膳食”為主的工作模式，規(guī)范建立適合整體醫(yī)療需求的現(xiàn)代化營(yíng)養(yǎng)科工作體系，將臨床營(yíng)養(yǎng)診療融合到各學(xué)科疾病的臨床救治中，現(xiàn)已發(fā)展成為國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的“臨床營(yíng)養(yǎng)診療型”科室。

我科于2009年、2017年經(jīng)審核批復(fù)為天津市臨床重點(diǎn)學(xué)科。2012年起為天津市臨床營(yíng)養(yǎng)中心，承擔(dān)我市營(yíng)養(yǎng)診療救治工作。自1996年起為天津市臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制中心掛靠單位，1998年起為天津市營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)掛靠單位，2018年受國(guó)家衛(wèi)健委委托承擔(dān)國(guó)家臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作。2015年起齊玉梅教授擔(dān)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)主任委員。我科曾榮獲“全國(guó)五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)隆薄叭珖?guó)青年文明號(hào)”“巾幗文明崗”“模范職工小家”，成為截至目前國(guó)內(nèi)本專業(yè)內(nèi)唯一獲此殊榮的營(yíng)養(yǎng)科，還曾獲得“天津市模范集體”“優(yōu)秀基層黨組織”等多個(gè)榮譽(yù)稱號(hào)。

一、創(chuàng)新探索學(xué)科內(nèi)涵，厘清知識(shí)體系及核心技術(shù)

幾十余年的臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)處于營(yíng)養(yǎng)不良的住院患者無處不在，臨床營(yíng)養(yǎng)的內(nèi)涵和責(zé)任并不僅僅是“為患者提供膳食”，而是需要對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估、診斷，再通過腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、膳食營(yíng)養(yǎng)治療疾病本身和疾病救治過程中的營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂。我們還發(fā)現(xiàn)臨床各學(xué)科疾病治療中，對(duì)營(yíng)養(yǎng)診療均需求量巨大，營(yíng)養(yǎng)診療與臨床治療相聯(lián)合對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)、減少住院時(shí)間、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用具有重要且不可替代的意義。基于臨床實(shí)踐與診療需求，我們率先總結(jié)提出了臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)體系，其內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)治療及其各組成部分的核心技術(shù)。

在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方面，我院創(chuàng)新建立系統(tǒng)化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估體系，為營(yíng)養(yǎng)診療方案的制訂和療效評(píng)估提供循證依據(jù)。目前已成熟開展幾十項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)和評(píng)估技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床各科室營(yíng)養(yǎng)不良患者中，總檢測(cè)與評(píng)估人次數(shù)可達(dá)十萬(wàn)/年，包括膳食攝入、人體測(cè)量、人體組成成分、能量代謝、營(yíng)養(yǎng)生化、營(yíng)養(yǎng)體格檢查、人體功能掃描、營(yíng)養(yǎng)與疾病狀態(tài)檢測(cè)與評(píng)估等，其中營(yíng)養(yǎng)生化檢測(cè)與評(píng)估已開展氮平衡、快速反應(yīng)蛋白（前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、纖維結(jié)合蛋白）、多種脂溶性和水溶性維生素、多種微量元素、食入物/吸入物變應(yīng)原、腸黏膜屏障功能、單一氨基酸及氨基酸譜、單一脂肪酸及脂肪酸譜等多個(gè)項(xiàng)目。

在營(yíng)養(yǎng)診斷方面，我科在上世紀(jì)90年代即關(guān)注營(yíng)養(yǎng)診斷技術(shù)的研究和開發(fā)。雖目前國(guó)際上也尚無營(yíng)養(yǎng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)，但我們結(jié)合傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)不良分類、臨床疾病診斷等，梳理與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的ICD編碼，由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師基于患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，從四個(gè)維度建立營(yíng)養(yǎng)不良診斷思路：病因?qū)W、能量和營(yíng)養(yǎng)素、營(yíng)養(yǎng)代謝變化及癥狀體征、營(yíng)養(yǎng)不良程度，并將其納入臨床診療體系中。

在營(yíng)養(yǎng)治療方面，隨著腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、膳食營(yíng)養(yǎng)工作開展的愈發(fā)深入，我們更加認(rèn)識(shí)、理解了三種治療方法的整體協(xié)同作用，并探索與研究將三種治療方法序貫聯(lián)合應(yīng)用，使?fàn)I養(yǎng)醫(yī)師對(duì)患者疾病狀況與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的診療建立了統(tǒng)一動(dòng)態(tài)調(diào)整的思維意識(shí)，以滿足患者對(duì)當(dāng)前能量和營(yíng)養(yǎng)素供給量及比例的需要，適應(yīng)機(jī)體代謝需求。在腸外營(yíng)養(yǎng)治療中，我科是全國(guó)首家獨(dú)立完成此項(xiàng)工作的營(yíng)養(yǎng)科，采用個(gè)體化診治和“全合一”營(yíng)養(yǎng)液輸注方式，治療人次近萬(wàn)人次/年；在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中，采用天然食物（含糧食、肉類、蔬菜、蛋類、油脂等）中的營(yíng)養(yǎng)素及活性成分作為基礎(chǔ)，輔以不同種類的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品及特殊作用營(yíng)養(yǎng)素，個(gè)體化配制勻漿膳，發(fā)揮食療作用，治療人次近三萬(wàn)人次/年；在膳食營(yíng)養(yǎng)治療中，針對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療工作中膳食醫(yī)囑落實(shí)短板問題，率先提出“醫(yī)療膳食”的概念，執(zhí)行膳食醫(yī)囑，實(shí)施“營(yíng)養(yǎng)治療型包餐”，分科別、分病種提供患者膳食，并開展稱重膳食“精確到克”，年治療人次數(shù)超三十萬(wàn)。

上述臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)體系與營(yíng)養(yǎng)診療技術(shù)在重癥、圍術(shù)、腫瘤、神經(jīng)、心臟、呼吸、內(nèi)分泌、婦產(chǎn)等多科室營(yíng)養(yǎng)不良患者中廣泛應(yīng)用，治療效果良好，使得我院在藥占比例、平均住院日、抗生素和胰島素等藥品使用等關(guān)鍵指標(biāo)中居于全市領(lǐng)先位置。目前不僅承擔(dān)天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營(yíng)養(yǎng)診療會(huì)診和指導(dǎo)工作，還輻射周邊省市，并曾應(yīng)邀參加福建、河北、山西、吉林等多個(gè)外省市會(huì)診及本市二、三級(jí)醫(yī)院危重癥病人營(yíng)養(yǎng)會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)治療及營(yíng)養(yǎng)液配制工作。并多次受邀參加重大突發(fā)醫(yī)療事件的救治工作，在SARS救治、山西王家?guī)X礦難事故、天津?yàn)I保高速特大交通事故、天津?yàn)I海新區(qū)“812”特大爆炸事故、新冠肺炎抗“疫”定點(diǎn)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)救治，發(fā)揮了重要作用。

二、高質(zhì)量建立工作體系，規(guī)范流程標(biāo)準(zhǔn)及人員隊(duì)伍

在專業(yè)工作的探索中，我們逐步認(rèn)識(shí)到臨床營(yíng)養(yǎng)已成為獨(dú)立的臨床學(xué)科，營(yíng)養(yǎng)科專業(yè)工作從“保障膳食服務(wù)”發(fā)展為“技術(shù)支持服務(wù)”，現(xiàn)已進(jìn)入“臨床診療服務(wù)”的新時(shí)代。為規(guī)范化落實(shí)臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)體系中的各項(xiàng)工作，對(duì)營(yíng)養(yǎng)診療流程全面實(shí)施質(zhì)量管理，我們逐漸完成了營(yíng)養(yǎng)科專業(yè)工作功能區(qū)的建設(shè)：早在1985年即開展?fàn)I養(yǎng)門診工作，面向糖尿病、高血壓、冠心病、營(yíng)養(yǎng)不良等患者以食物食療治療調(diào)整營(yíng)養(yǎng)代謝；針對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工作分別于1989年、2007年建立了營(yíng)養(yǎng)生化檢驗(yàn)室、營(yíng)養(yǎng)代謝檢測(cè)室；針對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療工作分別于1988年、1992年、2004年建立了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室、腸外營(yíng)養(yǎng)配制室、醫(yī)療膳食配制室，從而為標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)診療核心技術(shù)、保障營(yíng)養(yǎng)診療質(zhì)量與安全提供了硬件基礎(chǔ)。

除建全營(yíng)養(yǎng)科功能區(qū)和配備相關(guān)硬件設(shè)備外，我科還對(duì)營(yíng)養(yǎng)診療工作和核心技術(shù)操作等內(nèi)容進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化、流程化、制度化，以保證營(yíng)養(yǎng)診療醫(yī)囑的規(guī)范落實(shí)、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)診療與臨床治療有機(jī)結(jié)合。首先，我們于全院范圍內(nèi)建立了“院、科兩級(jí)臨床營(yíng)養(yǎng)診療醫(yī)囑執(zhí)行流程”（如下圖）和各類疾病的營(yíng)養(yǎng)診療路徑，提高營(yíng)養(yǎng)診療覆蓋面。第二，建立了營(yíng)養(yǎng)診療核心制度（包括三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、病歷書寫制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、配制管理制度等）以及關(guān)于各崗職業(yè)規(guī)范、工作安全、設(shè)備管理、培訓(xùn)考核等幾十項(xiàng)制度、規(guī)范及流程。第三，配備先進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)診療全流程管理信息系統(tǒng)，進(jìn)行流程追溯和質(zhì)量監(jiān)管。

此外，我科建立了完整的專業(yè)人員隊(duì)伍（營(yíng)養(yǎng)專業(yè)醫(yī)護(hù)技），保證各崗人員在結(jié)構(gòu)、學(xué)歷、資質(zhì)、職稱等各方面與各項(xiàng)診療工作需要相匹配。我們也定期開展各崗位人員考核培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括診療規(guī)范、核心技術(shù)、醫(yī)療安全、職業(yè)禮儀等，每日開展病例報(bào)告、每月召開病歷點(diǎn)評(píng)，不斷提高專業(yè)人員的營(yíng)養(yǎng)診療能力。

三、全面保障質(zhì)量安全，提升營(yíng)養(yǎng)診療能力與水平

經(jīng)過多年的耕耘與實(shí)踐，我科在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)展壯大，開創(chuàng)形成的臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)體系、診療技術(shù)、工作體系、人員隊(duì)伍從結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量各方面全面保障營(yíng)養(yǎng)診療的質(zhì)量與安全。這些工作吸引了國(guó)內(nèi)外各專家學(xué)者和同道們的關(guān)注，每年接收數(shù)百名專業(yè)同道參觀訪問、進(jìn)修學(xué)習(xí)，曾接待美國(guó)、法國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣榮民總醫(yī)院、臺(tái)大附院、澳門營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)以及北京協(xié)和醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)、第四軍醫(yī)大學(xué)等多位院士、專家學(xué)者來訪，得到充分肯定。

為促進(jìn)全國(guó)營(yíng)養(yǎng)診療水平同質(zhì)化，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門的大力支持下，我院為國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、天津市衛(wèi)健委出臺(tái)的臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等文件的制訂提供了參考依據(jù)。2019年，在各方的積極推動(dòng)下，天津市衛(wèi)健委發(fā)布文件將營(yíng)養(yǎng)科作為臨床類別內(nèi)科學(xué)科設(shè)置，將臨床營(yíng)養(yǎng)納入衛(wèi)生系列職稱評(píng)審內(nèi)科專業(yè)范圍，從而規(guī)范了營(yíng)養(yǎng)科診療科目設(shè)置和營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，極大促進(jìn)了臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的規(guī)范化發(fā)展進(jìn)程。

同時(shí)，我們也開展專業(yè)理論培訓(xùn)和技術(shù)推廣工作，在提升營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員診療能力的工作中竭盡己能，使得天津市的營(yíng)養(yǎng)診療水平始終處于全國(guó)領(lǐng)跑位置。自2009年開設(shè)天津醫(yī)科大學(xué)碩博研究生選修課程授課，目前已培養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)碩士研究生20余名；2015年開始擔(dān)任天津醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校等核心課程授課和實(shí)訓(xùn)工作；擔(dān)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)護(hù)技）培訓(xùn)項(xiàng)目師資培訓(xùn)和學(xué)員面授課程、天津市急救醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)班、重癥醫(yī)學(xué)、ECMO、護(hù)理學(xué)會(huì)培訓(xùn)班等營(yíng)養(yǎng)治療內(nèi)容的授課。2013年承擔(dān)衛(wèi)計(jì)委委托的全市2萬(wàn)名臨床醫(yī)師《臨床營(yíng)養(yǎng)治療概論》培訓(xùn)考核繼教必修項(xiàng)目的實(shí)施。承擔(dān)完成了多個(gè)省市級(jí)、國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育課題。2019年主持完成全國(guó)營(yíng)養(yǎng)科規(guī)范化建設(shè)調(diào)研和科主任高級(jí)研修班共21站，涉及全國(guó)22省市。

“梅花香自苦寒來”，幾十年砥礪前行，我科在探索中前進(jìn)，在創(chuàng)新中發(fā)展，不斷拓寬營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的臨床應(yīng)用范圍，不斷提升臨床營(yíng)養(yǎng)診療能力，從過去的基本膳食服務(wù)發(fā)展成為集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體、功能結(jié)構(gòu)制度完善的現(xiàn)代化醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)科典范，已躋身于全國(guó)領(lǐng)先行列。我們堅(jiān)信高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵，應(yīng)始終以患者需求和醫(yī)療需要為中心，以努力提升臨床營(yíng)養(yǎng)診療專業(yè)技術(shù)為首任，以堅(jiān)決保障營(yíng)養(yǎng)診療質(zhì)量與安全為根本，推動(dòng)臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)體系、工作體系全面發(fā)展，使核心診療能力從量的積累邁向質(zhì)的飛躍，從點(diǎn)的突破邁向系統(tǒng)能力提升。展望未來，我們將繼續(xù)攀登臨床營(yíng)養(yǎng)高峰，不斷實(shí)踐、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、奮力前行，繼續(xù)為我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)不竭動(dòng)力！（天津市第三中心醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科供稿 案例號(hào)：273102515）