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為解決公共衛(wèi)生資源配置中補(bǔ)償機(jī)制扭曲、定價有效性缺失等核心問題，國家醫(yī)保局將“按疾病診斷分組（DRGs）付費”作為深化醫(yī)保支付方式改革的核心內(nèi)容。

近年來，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院針對“按項目付費”長期沿用，定價策略仍基于醫(yī)療服務(wù)項目開展，無法應(yīng)用于DRGs病種組定價；各省市醫(yī)療服務(wù)定價體系相對獨立，服務(wù)項目數(shù)千種，管理成本極高，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理水平、臨床路徑等存在較大差異，缺乏同質(zhì)化、可推廣的標(biāo)準(zhǔn)成本測定方案；傳統(tǒng)支付體系無法合理反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值、規(guī)范診療行為、提升管理效率等問題進(jìn)行了探索實踐。

提出“成本費用率”作為各DRG組內(nèi)成本測定的技術(shù)方案

新華醫(yī)院突破傳統(tǒng)成本核算方法，著力研究病種組“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的核心特征，將所有醫(yī)療服務(wù)項目按“大類概括、逐層細(xì)化”的原則進(jìn)行大類分組，呈現(xiàn)資源消耗相近的服務(wù)單元，并對各服務(wù)單元探索采用基于費用的成本費用率(Cost-to-charge Ratio)的技術(shù)方法，在不同地域醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)存在差異、同一學(xué)科不同病種的運(yùn)行存在差異、同一病種在不同學(xué)科的運(yùn)行存在差異以及不同難度、不同結(jié)構(gòu)、不同臨床過程病種的詳細(xì)運(yùn)行存在差異等復(fù)雜情況下均具有普適性。

在采用的技術(shù)方法上，傳統(tǒng)方法是將幾千項醫(yī)療服務(wù)項目成本逐一核算，導(dǎo)致只能提供簡單、標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑病種效益，無法全面反映病種組運(yùn)行效益情況。成本費用率法是將資源消耗相近的服務(wù)單元大類概括、逐層細(xì)化測算成本費用率，減少了在按病種收付費改革背景下毫無必要的項目成本分?jǐn)傔^程，在提高計算精確度的同時，做到了核算成本的全覆蓋，可以大幅降低管理成本。

同時，為進(jìn)行多維度精細(xì)化管理，項目組對測算結(jié)果進(jìn)一步拓展，將同一病種在不同科室開展情況進(jìn)一步細(xì)分到各科室，并匹配了病種組合指數(shù)(CMI)、手術(shù)級別等信息，因此可以從不同的角度進(jìn)行結(jié)果展示（圖1）。

圖1 病種組展示維度

由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理、成本核算、信息化建設(shè)、臨床路徑等各不相同，計算病種組單元成本時，可以根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點，確定取值的范圍和方法，層層遞進(jìn)。因此本研究方法可基于目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理水平和成本核算水平開展，最大限度挖掘醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有信息系統(tǒng)的潛力。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院提出本項目最大的創(chuàng)新點，在于基于病種組核心特征，采用基于費用的成本費用率的病種成本核算方法，國內(nèi)首次完整測算出所有病種組的實際成本、結(jié)構(gòu)組成和收益情況，反映出不同醫(yī)院不同維度的病種成本和收入結(jié)構(gòu)差異。構(gòu)建系統(tǒng)的病種成本管理模型，適用于所有運(yùn)營管理水平、成本核算水平、信息化建設(shè)水平不同、臨床路徑不統(tǒng)一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為構(gòu)建大數(shù)據(jù)下病種成本管理路徑、確保測算結(jié)果的可信提供了完整的技術(shù)方案。本方法做到了各病種收入、成本匯總和醫(yī)院整體醫(yī)療收入、醫(yī)療成本完全吻合，能夠全面反映病種收支效益情況。這是按照服務(wù)項目成本疊加法無法做到的。

建立依據(jù)病種成本進(jìn)行價格動態(tài)調(diào)整的有效模型

首先，建立病種成本價格動態(tài)調(diào)整模型。采用靈活的成本費用率測定方式，使價格動態(tài)調(diào)整的管理成本大幅降低，使得進(jìn)行短期動態(tài)調(diào)整成為可能。

圖3 部分病種成本收益情況及CPI增幅

根據(jù)上圖，通過調(diào)整成本費用率的方法在進(jìn)行動態(tài)價格調(diào)整時，進(jìn)一步考慮居民消費價格指數(shù)（CPI）的預(yù)計增幅，在這兩個前提下，可針對實際成本與CPI和收費價格的具體水平比較進(jìn)行調(diào)整。

其次，形成醫(yī)保定價的決策支持模式。由于實現(xiàn)了完整的病種組成本和利潤空間測定，病種組的實際成本和收費價格之間建立起了密切的相關(guān)性，可以更好地實現(xiàn)政府定價與醫(yī)院補(bǔ)償之間的平衡。

在新華醫(yī)院，采用基于成本費用率的病種成本核算方法，通過對不同難度、不同結(jié)構(gòu)、不同臨床過程的病種收入、成本及效益測定，完整測算出該院所有（561個）病種組（按不同科室開展進(jìn)一步細(xì)分3071項病種組單元）的實際成本、結(jié)構(gòu)組成和收益情況。

圖4 CMI和手術(shù)級別均次利潤情況

形成完整的基于DRGs的管理策略與實施路徑

經(jīng)過新華醫(yī)院的探求實踐后，國內(nèi)將所有病種組成本、結(jié)構(gòu)、效益情況同時落地，可有效杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)繞過試點病種、回避按病種組考核的相關(guān)政策要求，有效約束、規(guī)范醫(yī)生的診療行為。在目前模式下，由于臨床路徑的不規(guī)范、患者個體差異等原因，通過按項目付費無法有效約束“大處方”“過度醫(yī)療”情況；而按單病種付費覆蓋面不夠，從而對醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有形成有效約束，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生認(rèn)為按某單病種進(jìn)行收費利潤空間較小時，存在通過書寫主診斷等方式繞過該單病種另入他組的風(fēng)險。

該項目采用技術(shù)路徑在國內(nèi)首次將所有病種組成本、結(jié)構(gòu)、效益情況同時落地，且方法一致、口徑公允、多維度可比，這是按照服務(wù)項目成本疊加法無法做到的。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推進(jìn)按DRGs付費后，同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)、主診科室、相關(guān)疾病的服務(wù)單元成本是固定的，單獨的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)護(hù)人員是無法從病種的改變中獲得額外的收益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能從提升資源利用效率角度入手，努力降低資源耗費，提高工作效率，從而提升利潤水平。該價格模式對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為有較好的約束性，能夠從客觀上推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理效率的提升。

該項目提出了切實可行的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值衡量標(biāo)準(zhǔn)。定價機(jī)制的原則之一在于充分考慮與精準(zhǔn)衡量醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)付出，并以此為導(dǎo)向提升醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。但實際操作最大的難點在于無法精準(zhǔn)測定其技術(shù)勞務(wù)價值，無法細(xì)化每個醫(yī)務(wù)人員不同時間段的具體工作量、工作強(qiáng)度以及工作能級，如手術(shù)、診療、查房、科研、教學(xué)等工作應(yīng)各投入多少工作強(qiáng)度、賦予多少工作能級、如何精準(zhǔn)測定其技術(shù)勞務(wù)價值一直是長期困擾學(xué)界的難題。

研究采用的準(zhǔn)則包括，按病種實際勞務(wù)費用越高，則相應(yīng)的醫(yī)護(hù)成本投入越高。而醫(yī)護(hù)成本費用率是每單位醫(yī)療費用（剔除藥品、耗材等與醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)無關(guān)的收入）所耗費的醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)成本，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)性價比。由此，計算每單位勞務(wù)醫(yī)療費用所耗費的醫(yī)護(hù)人員成本，將每一個病種組涉及的醫(yī)護(hù)人員成本進(jìn)行量化，以此測定其技術(shù)勞務(wù)價值，從而為提升定價的精細(xì)化程度提供了依據(jù)。

該項目還全面支撐醫(yī)院學(xué)科及業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整，實現(xiàn)資源有效配置。基于測算結(jié)果，通過對不同臨床路徑、不同資源投入病種的補(bǔ)償結(jié)構(gòu)剖析，助力醫(yī)院實現(xiàn)學(xué)科及業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整、資源有效配置。

以化療病種為例，由于該病種主要以用藥為主，CMI只有0.41，藥品零加成政策實施后，各科室開展該病種均為虧損，唯獨腫瘤科開展該病種有3%的收益率。

發(fā)現(xiàn)腫瘤科的科室運(yùn)營成本率較低（2.0%）。腫瘤科作為醫(yī)院化療病種綜合平臺，具有規(guī)模效應(yīng)，化療作為腫瘤科的主要病種組成部分，容易針對單一病種進(jìn)行針對性資源投入和流水線式操作，其業(yè)務(wù)流程最優(yōu)，能將人力、設(shè)備等資源發(fā)揮最大潛能，成本降至最低。同時腫瘤科檢查化驗收入占比（22.60%）明顯高于其他科室，說明腫瘤科對于化療病種以系統(tǒng)為導(dǎo)向給予系統(tǒng)性治療和綜合治療，以提升病種效果與效益。

根據(jù)分析結(jié)果，新華醫(yī)院著手成立了臨床腫瘤中心，以大平臺模式充分發(fā)揮平臺的規(guī)模效應(yīng)，統(tǒng)籌資源配置，以內(nèi)部質(zhì)控中心模式進(jìn)一步提升績效。這樣一來，優(yōu)質(zhì)腫瘤患者將成體系收治，一方面優(yōu)化臨床業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，另一方面提升腫瘤病種運(yùn)營效益，從而使各科室資源成本發(fā)揮最大效應(yīng)。

實施后效果明顯：一是醫(yī)療資源的利用率普遍有所提升。腫瘤中心每百元固定資產(chǎn)創(chuàng)造醫(yī)療收入同比增長12%、成本收益率增幅5.5%。二是臨床安全得到有效保證。腫瘤科化療患者的臨床入住率超過90%，集約化的化療平臺臨床安全質(zhì)量明顯更易管控、改善和追蹤。三是患者醫(yī)療費用同比不同程度下降。就患者個體而言，日間病房管理流程促使平均住院天數(shù)縮短0.8～1.5天，化療前等待時間同比大幅度減少，相同診斷下患者的住院費用同比下降3%～8%。

該項目的關(guān)鍵技術(shù)方法作為公立醫(yī)院開展DRGs病種成本管理的首選方法，已形成行業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。基于該技術(shù)方案形成的完整的病種管理策略與實施路徑，在全國各地包括上海、北京等十余個地區(qū)二十余家具有典型代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間廣泛推廣應(yīng)用，在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均取得了較為明顯的成效，得到了充分的認(rèn)可和較高的評價。（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院供稿 案例號：293104396）