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一、項(xiàng)目背景

腦卒中是引起人類死亡的三大疾病之一，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高及并發(fā)癥多等特點(diǎn)，其中急性缺血性腦卒中（AIS）占其中的70%～80%。目前，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是治療AIS患者最有效的措施，但是其效果有明確的時間依賴性，溶栓越早，再通率越高，預(yù)后越好，溶栓最佳時間窗為發(fā)病后3小時內(nèi)，最長不超過4.5小時，《急性缺血性卒中患者早期管理新指南》建議AIS患者就診至靜脈溶栓用藥時間（DNT）在60min以內(nèi)。因此，如何解決溶栓患者的院前院內(nèi)延誤，暢通綠色通道一直是卒中溶栓研究的熱點(diǎn)。

我院腦卒中救治狀況：AIS患者院前院內(nèi)救治延誤，2016年平均DNT時間長達(dá)84.58min。

2016年各月平均DNT時間

二、存在問題

急診科腦卒中質(zhì)量控制小組收集AIS患者急診急救流程存在問題，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行柏拉圖分析。

根據(jù)以上柏拉圖分析，本次項(xiàng)目亟待解決的問題是：院前院內(nèi)急救綠色通道運(yùn)行不暢；院前院內(nèi)救治銜接不通暢；相關(guān)救治部門配合和協(xié)作欠佳。

三、原因分析

四、改進(jìn)方法

針對存在的問題和原因，我科進(jìn)行了以下三個方面管理改革：

（一）形成一站式護(hù)理急救模式

急診科以醫(yī)院成立的MDT腦卒中團(tuán)隊(duì)為依托，成立急診卒中小組，組內(nèi)卒中護(hù)士共12人，具有護(hù)理大專以上學(xué)歷，5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，扎實(shí)的腦卒中理論知識，良好的人際溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。負(fù)責(zé)腦卒中患者院前院內(nèi)“一站式”全程救護(hù)、協(xié)調(diào)管理、質(zhì)量控制工作。急診卒中小組成員結(jié)構(gòu)圖和卒中護(hù)士崗位說明書如下：

卒中急救護(hù)士崗位說明書

（二）建設(shè)院前院內(nèi)協(xié)同救治信息系統(tǒng)

卒中護(hù)士運(yùn)用“卒中地圖手機(jī)”將院前急救數(shù)據(jù)實(shí)時傳輸?shù)皆簝?nèi)，實(shí)現(xiàn)“患者未到，信息先到”，院內(nèi)專家同步進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控和會診，實(shí)現(xiàn)對患者救治全程的信息及時間節(jié)點(diǎn)的自動采集和實(shí)時質(zhì)控，專科力量技術(shù)前移至院前。

（三）構(gòu)建院前院內(nèi)一體化綠色通道

1、完善急性缺血性腦卒中急救流程

2、救治全流程并聯(lián)無縫鏈接

（1）改進(jìn)院前救治流程

①卒中護(hù)士在院前采集患者基本信息，錄入卒中地圖手機(jī)創(chuàng)建急救群組，一鍵通知院內(nèi)卒中團(tuán)隊(duì)，提早啟動綠道。

②120車上掃碼關(guān)聯(lián)設(shè)備，實(shí)時傳輸患者生命體征，院內(nèi)專家遠(yuǎn)程會診。

③卒中護(hù)士在救護(hù)車上提前建立雙側(cè)靜脈通路，完成血標(biāo)本、微量血糖、心電圖等檢查；協(xié)同醫(yī)生對患者及家屬進(jìn)行溶栓預(yù)談話。

（2）完善分診流程

卒中地圖手機(jī)相關(guān)信息通過一維碼自動導(dǎo)入院內(nèi)分診信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)信息互聯(lián)互通，無縫銜接，預(yù)檢分診護(hù)士快速準(zhǔn)確分診。

（3）改善院內(nèi)救治流程

①卒中護(hù)士根據(jù)“卒中醫(yī)囑包”預(yù)先實(shí)施救治，黏貼綠道標(biāo)識于患者前胸和血標(biāo)本，患者享有“優(yōu)先繳費(fèi)、優(yōu)先取藥、優(yōu)先抽血、優(yōu)先運(yùn)送、優(yōu)先檢測”特權(quán)。 

①卒中護(hù)士根據(jù)“卒中醫(yī)囑包”預(yù)先實(shí)施救治，黏貼綠道標(biāo)識于患者前胸和血標(biāo)本，患者享有“優(yōu)先繳費(fèi)、優(yōu)先取藥、優(yōu)先抽血、優(yōu)先運(yùn)送、優(yōu)先檢測”特權(quán)。

②病情告知形式多樣，包括書面圖片資料、科普宣教、視頻資料。

③設(shè)專用溶栓箱，方便攜帶，隨時取用。

④設(shè)溶栓室、專用溶栓床，溶栓儀器設(shè)備定點(diǎn)放置，方便卒中護(hù)士以最快時間進(jìn)行溶栓治療。

⑤溶栓地點(diǎn)前移：從神經(jīng)內(nèi)科病房前移至搶救室。

⑥簡化入院文件書寫。

⑦運(yùn)用MEWS評分聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運(yùn)方案安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者。

⑧改造院內(nèi)綠色通道標(biāo)識，醒目注明溶栓相關(guān)科室地點(diǎn)及走向，便于院內(nèi)患者快速就診。

五、改進(jìn)成效

（一）患者獲益：平均DNT時間縮短至55.33min。

（二）滿意度提高：醫(yī)護(hù)滿意度（全年平均）由82.30%上升至95.54%；患者滿意度（全年平均）由84.81%上升至90.91%。

（三）獲獎情況

1、《腦卒中患者綜合護(hù)理干預(yù)模型構(gòu)建》獲2019年福建省科技進(jìn)步三等獎。

2、《爭分奪秒，快速評估-fast評估法》獲2019年福建省護(hù)理學(xué)會微課比賽二等獎。

3、《信息暢通加速度 中心建設(shè)保平安》獲全國醫(yī)院擂臺賽（華東賽區(qū)）最具價(jià)值案例獎、最具人氣獎。

五、推廣應(yīng)用

（一）八閩巡講：24家醫(yī)院

（二）醫(yī)聯(lián)體幫扶：泉州永春縣醫(yī)院、福州晉安區(qū)醫(yī)院（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院供稿 案例號：243102418）