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李女士長(zhǎng)期服用華法林，抗凝效果一直不錯(cuò)，近期換用一個(gè)不同廠(chǎng)家的華法林，還是之前的劑量，可沒(méi)過(guò)多久出現(xiàn)了皮膚淤斑、牙齦出血，來(lái)我院一查，方知是換用華法林惹的禍。醫(yī)生及時(shí)為其調(diào)整劑量，后續(xù)未發(fā)生更加嚴(yán)重的出血事件。同是華法林，不同廠(chǎng)家的藥為何會(huì)引起上述情況？這就要談到藥物的“治療窗”問(wèn)題了。

藥物治病，濃度過(guò)低無(wú)法發(fā)揮藥效，濃度過(guò)高可能會(huì)誘發(fā)不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng)。藥物的最小有效濃度與最低中毒濃度是臨床治療的合理區(qū)間，也就是藥物的“治療窗”。臨床上，治療窗口狹窄的藥物，因有效濃度與中毒濃度接近，在使用時(shí)要格外謹(jǐn)慎。常見(jiàn)的治療窗較窄的藥物有華法林、地高辛、環(huán)孢素、茶堿、苯妥英鈉等，臨床上一定要把握好它們的劑量“紅線(xiàn)”。

1.華法林。它是一種常用的口服抗凝劑，劑量適當(dāng)可預(yù)防血栓，劑量過(guò)大則會(huì)引起出血。華法林在使用初期時(shí)，需要頻繁監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），其最佳抗凝強(qiáng)度INR值為2.0~3.0，到4.0時(shí)可能有出血風(fēng)險(xiǎn)，5.0時(shí)可能有嚴(yán)重的出血風(fēng)險(xiǎn)。

需要注意，不僅是用法用量上的少許變化，像李女士一樣換用不同廠(chǎng)家的相同劑量產(chǎn)品，也會(huì)引起華法林藥效和不良反應(yīng)的變化。因此，一旦換藥，就得重新監(jiān)測(cè)INR值。需要長(zhǎng)期服用華法林的患者，應(yīng)認(rèn)清廠(chǎng)家、劑型、劑量，定期監(jiān)測(cè)INR值，出于安全考慮，同服的藥物也應(yīng)咨詢(xún)藥師和醫(yī)生。

2.地高辛。該藥是中效洋地黃強(qiáng)心苷類(lèi)藥物，臨床常用于慢性或充血性心力衰竭、心房纖顫等疾病的治療。洋地黃中毒是其常見(jiàn)的不良反應(yīng)，可引起心律失常，應(yīng)用時(shí)需注意監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度。

3.環(huán)孢素。它是一種強(qiáng)效的免疫抑制劑，臨床適應(yīng)證有器官移植、骨髓移植、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，其治療窗窄，血藥濃度易受同食食物、合并用藥、個(gè)體差異、基因遺傳等諸多因素影響，常見(jiàn)的不良反應(yīng)為腎功能損傷，臨床使用時(shí)應(yīng)做好血藥濃度的監(jiān)測(cè)工作。

4.茶堿。該藥可舒張支氣管平滑肌、解除支氣管痙攣，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、心悸、心律失常、室性心動(dòng)過(guò)速、驚厥，甚至呼吸和心臟驟停等。

5.苯妥英鈉。該藥可用于癲癇、三叉神經(jīng)痛、洋地黃中毒及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥過(guò)量的治療，過(guò)量可引起視物模糊、復(fù)視、行走不穩(wěn)、精神紊亂、眩暈或嗜睡、幻覺(jué)、惡心等。

此外，氟卡尼、鋰制劑、西羅莫司、他克莫司等藥物也都是治療窗口狹窄的藥物。

藥物治療的本身就是在藥效與不良反應(yīng)之間尋求平衡點(diǎn)，盡可能發(fā)揮最大藥效，又確保安全，減少或者規(guī)避不良反應(yīng)。除了需要掌握用藥的準(zhǔn)確劑量、個(gè)體化給藥、避免超量服藥外，還要考慮同食食物、聯(lián)合用藥等因素對(duì)藥物的影響。食物會(huì)影響藥物代謝，很多藥物經(jīng)肝藥酶代謝，部分可以抑制或者誘導(dǎo)肝藥酶的活性，從而改變治療窗口狹窄藥物的代謝狀況。

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科副主任 石浩強(qiáng)）