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天津市胸科醫(yī)院是天津市以治療心肺疾病為主的三級甲等專科醫(yī)院。自2013年來，醫(yī)院著力于以患者需求為指導，結合整體資源的調整，從自身醫(yī)療服務供給側實現(xiàn)優(yōu)化，開始籌備胸痛中心建設，2014年成立了天津市第一家胸痛中心，于2015年1月成為天津市國家認證的胸痛中心，并在當年院內急性心肌梗死的死亡率由原先的近10%降至5%。

同時，在發(fā)展的新時期，醫(yī)院堅持“救急、救重”專科定位，把握疑難病癥診治能力提升的重要契機，以胸痛中心建設為基礎，以“互聯(lián)網+”為途徑，構建了具有鮮明特色的胸痛專科醫(yī)聯(lián)體，從業(yè)務發(fā)展到體制機制建設，體現(xiàn)了新時期衛(wèi)生健康事業(yè)從速度擴張向高質量發(fā)展的模式轉型、升級，開創(chuàng)了醫(yī)院發(fā)展新時期、新局面。

天津市委、市政府和天津市衛(wèi)生健康委也高度重視此項工作，將醫(yī)院胸痛中心建設列入2016年20項民心工程，進行重點推動，鼓勵有條件、有能力、有意愿的醫(yī)療機構都參與胸痛中心建設。

天津市胸科醫(yī)院發(fā)揮胸痛救治在全市的優(yōu)勢學科地位，著力以胸痛中心建設“三全模式”實現(xiàn)全域覆蓋、全民參與、全程管理的建設方向，從推動全市急救體系建設，助力深化醫(yī)改和分級診療制度建設等方面助力高質量發(fā)展的目標。

一、全域覆蓋，融入“1+6”，形成“兩聯(lián)通”

天津市“1+6”急救體系建設即以急診急救為中點，向院前急救延伸、向院內急救拓展和急救關口前移的綜合管理模式。

以院前醫(yī)療急救體系建設為1個中心，通過規(guī)范急救標準，優(yōu)化急救流程，整合急救資源，配合六個處置流程——胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、中毒中心、高危孕產婦中心、高危新生兒中心——提高六大類危急重癥患者的治效率及搶救成功率，提升急救中心和醫(yī)療機構應急處置能力。目前，依托全市胸痛、卒中和創(chuàng)傷中心等建設，在全市具備急診接診能力的35家醫(yī)療機構設置院前告知系統(tǒng)，而胸痛中心針對的以心血管疾病為主的胸痛患者則是相關疾病中最為危重的病患群體。

“互聯(lián)網+”胸痛中心把遠程心電網絡融入醫(yī)療機構設置院前告知系統(tǒng)，將終端配備于部分救護車，如有發(fā)病患者通過救護車到院，醫(yī)院通過接收軟件，同步發(fā)現(xiàn)、觀察患者心電數(shù)據(jù)變化，在患者到院前就做好接診和針對性搶救準備工作，還與天津市急救中心聯(lián)合，在車內實時傳輸心電信息的同時，實現(xiàn)指揮大屏實時查看救護車位置，醫(yī)院醫(yī)師與車內醫(yī)務人員實時視頻、通話進行指導，融入全市急救“1+6”一體化平臺，打通院前與院中的中間環(huán)節(jié)，將急診救治端口前移，實現(xiàn)院前院內無縫銜接，端口“雙前移”，提升了救治效率，形成急救工作一盤棋，有效聯(lián)通院前院中。

同時，結合原有遠程網絡，通過與專科醫(yī)聯(lián)體的架構，形成基層佩戴遠程心電終端，三甲專科醫(yī)院判讀的機制，基層患者從社區(qū)獲得了三甲專科醫(yī)院的診斷服務，并醫(yī)院與各行政區(qū)內的責任制落實的信息溝通機制，可以把責任區(qū)內有需要的患者病情直接查看、判斷，指導初步治療或及時上轉，打通各級醫(yī)療機構之間業(yè)務工作壁壘，不讓醫(yī)聯(lián)體合作成為“紙上談兵”，而是發(fā)揮資源共享和分級診療的優(yōu)勢，把工作做到實處，實現(xiàn)胸痛專科醫(yī)聯(lián)體內分級診療功能的聯(lián)動，聯(lián)通。

二、全程管理，全程參與質控，完善工作

“互聯(lián)網+”胸痛中心應用在救治基礎上，同樣促進胸痛中心的質控升級。隨著胸痛中心的不斷建立，如何實現(xiàn)質控和高質量發(fā)展的升級要求，而通過信息化手段落實和把握質控標準，促進質控水平的提升。因此，醫(yī)院結合胸痛中心認證體系和業(yè)務工作指南明確相關質控標準（表1）。并牽頭本地區(qū)質控工作，發(fā)現(xiàn)質控方面的問題，有助于相關工作的推進，有效帶動救治水平的提升。

三、全民參與，實現(xiàn)慢病防治等功能的拓展

根據(jù)“大健康”理念和“健康天津”建設，在完善高危患者救治流程基礎上，“互聯(lián)網+”胸痛中心將心血管疾病防控納入胸痛管理體系，實現(xiàn)由治療向預防延展的全程管理,通過預警功能和專科醫(yī)聯(lián)體形成與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的互聯(lián)互通。

構筑起天津市心血管疾病防控體系。實現(xiàn)心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目，截至目前完成項目篩查共36077例，管理高危人群9030例，并組建市級心血管病防治健康教育專家團隊，并深入全市社區(qū)開展健康知識講座，計劃80場，至2017年9月底已完成69場，現(xiàn)場聽眾5000余人；建設并發(fā)布天津市胸痛急救地圖；截止到2019年底全市共有27家胸痛中心納入，通過微信，搜索啟動“中國胸痛中心急救地圖”小程序，可通過掃描二維碼查看距離最近的胸痛中心。

伴隨著胸痛中心的“三全模式”在天津市全面落地，為進一步深化胸痛中心建設，今年醫(yī)院啟動了胸痛中心質量控制、心肺復蘇及心臟除顫、基層胸痛中心網絡建設與基層溶栓、構建心臟管理中心等工作，旨在提升胸痛中心建設內涵。在胸痛中心質量控制方面，啟動了天津市26家胸痛中心循環(huán)質控，對各胸痛中心運行態(tài)勢、數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)及持續(xù)改進材料進行了嚴謹?shù)默F(xiàn)場核查，并對各胸痛中心安排暗訪了解實際情況，以發(fā)現(xiàn)胸痛中心在常態(tài)化運行中的各項問題，如急診科胸痛流程、數(shù)據(jù)庫管理等方面的不足，以評促改，不斷提升質量。通過這次核查，各中心深感質控工作對規(guī)范各醫(yī)院胸痛中心運行具有重要的顯示意義，有利地推動了天津市急性胸痛相關疾病救治效率和水平的持續(xù)提高。

四、多項措施持續(xù)深化，不斷提升

目前醫(yī)院已與146家各級醫(yī)療衛(wèi)生機構建立醫(yī)聯(lián)體合作關系，推動了對下級醫(yī)療機構的培訓，并與天津市河西醫(yī)院等醫(yī)療機構建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，做到了雙向轉診，取得了良好的效果。利用遠程心電系統(tǒng)，以醫(yī)院為中心，不斷延展，串聯(lián)起胸痛專科聯(lián)盟架構。在與醫(yī)聯(lián)體單位的功能定位方面，醫(yī)院負責急危重癥的救治以及高風險技術的實施，為基層醫(yī)院提供危重癥患者的救治平臺。基層醫(yī)療機構負責慢性疾病的日常診療及急性加重的轉診，為醫(yī)院救治病情平穩(wěn)患者提供日常維護治療及康復的基地。

與此同時，醫(yī)院參與拍攝了多部心梗救治宣傳片，至少每月一次深入鄉(xiāng)村、社區(qū)、養(yǎng)老院、學校及企事業(yè)單位，宣講高危胸痛預防知識、普及心肺復蘇及體外除顫技術，同時開展義診活動。針對社區(qū)醫(yī)生及院前急救人員開展“請進來、走出去”的互動培訓，提高急性胸痛患者的救治水平。通過社會、公眾、院前和醫(yī)院多方努力，提高了急性心肌梗死預防及救治知識的民眾知曉率，也提高了院前、社區(qū)醫(yī)生的救治意識和水平。

2019年國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心在天津市胸痛中心服務體系經濟學評價中指出：在一年時間范圍內，胸痛中心可獲得約0.9676~1.1322個生命年（LYs），非胸痛中心可獲得0.7381個生命年。在20年的時間范圍內，胸痛中心可獲得11.48~13.27個生命年(LYs),非胸痛中心可獲得11.39個生命年（LYs）。基層版胸痛中心縮短發(fā)病12小時內就診患者D2B時間高度具有成本效果(ICER=25,718 RMB)。標準版胸痛中心提高存活出院無禁忌癥患者聯(lián)合應用雙聯(lián)抗血小板藥物、他汀、β受體阻滯劑、RAS系統(tǒng)阻斷劑的比例高度具有成本效果(ICER=39,083 RMB）。通過胸痛中心綜合以上AMI治療策略具有成本效果且可降低中國CHD死亡率12.01%以上。最終研究結果顯示，天津胸痛中心體系建設具有顯著的成本效果。

有效構建胸痛專科醫(yī)聯(lián)體，推進分級診療。胸科醫(yī)院胸痛專科醫(yī)聯(lián)體建設以“統(tǒng)一資源配置、互聯(lián)網聯(lián)通、多類型共存”的整體思路，通過醫(yī)院劃分病區(qū)醫(yī)療資源分配至各社區(qū)醫(yī)療機構所在“片區(qū)”進行對接，實現(xiàn)結構上“點對面”和“點對點”的“病區(qū)到社區(qū)”和“病區(qū)到病區(qū)”的建設成果。并發(fā)揮專科醫(yī)院的技術核心作用，把技術支持和打通各級醫(yī)療機構間的通路作為重點環(huán)節(jié)，集中管理，重點側重，以有限資源獲得最大功效。

從2015年6月至2018年12月，醫(yī)院通過遠程心電監(jiān)護系統(tǒng)為心血管病患者服務共計40569人次；其中遠程心電系統(tǒng)為社區(qū)患者提供服務9489人次；因急性心肌梗塞經救護車和基層轉診至上級醫(yī)院患者370余例；因篩查各類心律失常，包括房顫、房速轉診患者共計558人次；因心電圖ST段改變轉診患者223人次。依托遠程心電網絡聯(lián)通形成的胸痛專科醫(yī)聯(lián)體救治體系有效縮短了院前救治時間，提高了救治效率，體現(xiàn)了專科醫(yī)聯(lián)體建設優(yōu)勢和實際成果。

醫(yī)院“互聯(lián)網+”胸痛中心升級以來，通過院內綠色通道，患者繞行CCU和急診科，直接進入導管室，避免了就診導致延遲， STEMI患者DtoB時間由2015年86.5分鐘縮短至2018年的55.2分鐘，均低于天津市平均DtoB時間，同時STEMI患者住院時間相應縮短，所有STEMI患者若無嚴重并發(fā)癥均7天出院，較“互聯(lián)網+”胸痛中心升級前（平均10-14天）住院時間縮短了3-7天。相關患者負擔成本和救治成本也有明顯降低，胸痛中心的人均費用約為20000元至48000元，非胸痛中心的例均費用約為40000元，具有顯著的成本效果。見表2。

在心肺復蘇及心臟除顫方面，天津市在2019年6月22日的中國胸痛中心質控大會上成立了天津市心肺復蘇聯(lián)盟，希望通過心肺復蘇聯(lián)盟的成立，呼吁全民參與到該項工作中去，培養(yǎng)民眾急救意識，培訓更多“第一目擊人”，提高院外心臟驟停存活率，呼吁政府和行政主管部門政策支持，改善我國心源性猝死的現(xiàn)狀。醫(yī)院已成立AHA心肺復蘇培訓基地，并參加心肺復蘇中國導師培訓班培訓成為適合中國國情的心肺復蘇導師。今后，醫(yī)院將繼續(xù)依托胸痛中心網絡，為天津市各級醫(yī)療機構培養(yǎng)導師，構建覆蓋全市的心肺復蘇及心臟除顫培訓體系。

在基層胸痛中心網絡建設及基層溶栓方面，醫(yī)院一方面積極促進并幫扶基層版胸痛中心建設，先后幫扶寶坻鈺華醫(yī)院、濱海醫(yī)院、天津醫(yī)院等多家醫(yī)院積極申報基層版胸痛中心，針對基層版胸痛中心再灌注策略、管理制度、數(shù)據(jù)庫的填報和管理、數(shù)據(jù)庫的質量監(jiān)控進行深入講解與培訓，并現(xiàn)場走訪，對標識與指引、時鐘統(tǒng)一、流程圖的制作等工作結合各醫(yī)院的實際情況，因地制宜細致部署，提高了各醫(yī)院申報基層版胸痛中心的信心。強調基層版胸痛中心要先溶栓再轉運，提高全市再灌注比例。另一方面，擴大互聯(lián)網+醫(yī)療的內容，增加胸痛專科聯(lián)盟的緊密性。在完備的遠程心電項目基礎上，開展遠程血壓及遠程門診項目，真正實現(xiàn)“患者在本地就診，專家資源下沉”，組成完整的就醫(yī)體系。并可定期開展遠程繼教培訓、遠程病例指導、醫(yī)學基層操作等。其中的會診轉診通道為基層醫(yī)療工作組提供了技術支持和保證。還可通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計積累對地區(qū)慢病的防控起到至關重要的作用。

在構建心臟管理中心方面，依托成熟的胸痛中心建設經驗，擴展疾病類別及范圍，開展心衰中心、房顫中心、心臟康復中心、高血壓達標中心、瓣膜中心、動脈粥樣硬化中心的建設，融合心血管多學科中心，向心臟病管理中心轉化，實現(xiàn)院前、院中和院后的全程管理，構建預防、篩查、急救、治療康復、二級預防的管理策略。目前醫(yī)院已進行或啟動上述七大中心建設，未來將鼓勵并幫扶天津市各級醫(yī)療機構積極參與到七大中心建設中來。

胸科醫(yī)院將繼續(xù)在天津市委、市政府和天津市衛(wèi)生健康委的支持下，以高度的責任感、專業(yè)能力和執(zhí)行力，帶領天津市各級醫(yī)療機構深化胸痛中心建設及“三全模式”，實現(xiàn)從急救到預防，從急病到慢病的延伸，最終實現(xiàn)以急病為中心到健康為中心的戰(zhàn)略轉移，努力實現(xiàn)高質量！（天津市胸科醫(yī)院供稿 案例號：273104336）