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近年來，頸動脈狹窄的發(fā)病率不斷增高，中老年群體尤其明顯。它在檢查結果中的“常見”卻與應該得到的“重視”程度不匹配。臨床上，在腦梗的各種誘因中，頸動脈狹窄是最易被忽視的，但往往病情進展迅速。今天，我們來聊一聊頸動脈狹窄是怎么形成的，以及該如何治療。

術語解釋

頸動脈內膜剝脫術

這是切除增厚的頸動脈內膜粥樣硬化斑塊，預防由于斑塊脫落引起腦卒中的一種方法，已被證明是防治缺血性腦血管病的有效方法。這種手術適用于已出現(xiàn)短暫性腦缺血、腦血栓等臨床癥狀的患者。

頸動脈支架成形術

手術操作時在患者的股動脈做一個穿刺小孔，將保護裝置透過導管送至頸部動脈，再置放支架，將已呈現(xiàn)硬化、狹窄的頸動脈部位撐開。這種手術是頸動脈內膜剝脫術的補充措施，適用于年長、不適合大型外科手術的患者。

關聯(lián)：三成腦梗由此引起

腦卒中是我國居民的主要死亡原因之一。2019年中國腦卒中防治報告指出，在腦卒中患者中，缺血性腦卒中（腦梗）占到74%，其中約三成的腦梗由顱外段頸動脈狹窄引起。

頸動脈狹窄是頸部大動脈血管管壁變窄的一種疾病。先來了解一下頸動脈在人體內的工作原理。頸動脈在入顱前由一支分為兩支：頸內動脈和頸外動脈。這兩支血管分別把心臟的血液輸送到大腦、頭部和面頸部。

在頸動脈分為兩支的部位，就如同河流由一條分為兩條時一樣，河水中的沙粒在此部位沉積容易形成沙洲，同理，血液中的各種細胞碎片在此部位容易沉積形成斑塊。血液中的斑塊聚集后就可導致血管變窄，臨床上稱之為“動脈硬化性狹窄”。若狹窄部位的斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生脫落就會導致腦梗；時間一長，血管越來越窄，甚至完全阻礙血流通過，就可導致動脈完全閉塞，那么遠端的顱內就沒有血供了，從而導致更廣泛的腦梗。

總的來說，頸動脈狹窄引起腦缺血的主要機制有3個：一是頸動脈狹窄導致腦組織低灌注（指微循環(huán)血液灌注在短時間內急劇降低，缺血缺氧）；二是斑塊產生的微栓子或斑塊表面血栓脫落引起腦血管栓塞；三是斑塊破裂導致的急性血管狹窄或閉塞。

表現(xiàn)：偏癱和失語最典型

頸動脈狹窄的癥狀是比較明顯的。其臨床表現(xiàn)主要來自于腦缺血，包括短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中和其他腦缺血癥狀。

其中，短暫性腦缺血發(fā)作表現(xiàn)為患側頸動脈狹窄導致的短暫性偏癱、失明、單眼黑矇、失語、肢體麻木、無力等，一般多在1-2小時內恢復。單純的頭痛、頭暈、局部感覺障礙但不伴有上述癥狀時，不認為是短暫性腦缺血發(fā)作。

缺血性腦卒中表現(xiàn)為一側肢體感覺障礙、偏癱、失語等神經系統(tǒng)功能缺失癥狀。

其他腦缺血癥狀，如發(fā)生頸動脈重度狹窄或閉塞時，可表現(xiàn)為思維模糊、體位性眩暈、雙目失明、共濟失調（指人體姿勢和運動發(fā)生的協(xié)調障礙）、頭暈、眩暈等癥狀。

誤區(qū)：無癥狀比有癥狀安全嗎

對于頸動脈狹窄的病情輕重，我們有兩種分類方法。

一是根據(jù)頸動脈狹窄的程度分為四級：①輕度狹窄：動脈內徑縮小＜30%；②中度狹窄：動脈內徑縮小30%-69%；③重度狹窄：動脈內徑縮小70%-99%；④完全閉塞：動脈內徑縮小＞99%。現(xiàn)實中，完全閉塞的病例較少。

二是根據(jù)有無腦缺血癥狀，分為有癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄。①有癥狀性頸動脈狹窄：6個月內有短暫性腦缺血發(fā)作、卒中或其他相關神經癥狀；②無癥狀性頸動脈狹窄：6個月內無上述癥狀。大部分患者有明顯腦缺血的癥狀，若雙側頸動脈都發(fā)生狹窄，則腦缺血癥狀更嚴重。

頸動脈狹窄無癥狀，不意味著平安無事。一旦發(fā)生斑塊脫落致腦梗，其后果不會比頸動脈狹窄有癥狀者好。因此，臨床上對無癥狀的頸動脈重度狹窄者，也主張實行外科干預。

治療：窄到什么程度需要手術

頸動脈狹窄的治療包括非手術治療和手術治療兩種方式。其中，手術治療是指頸動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架成形術（CAS）。

一般情況下，依據(jù)患者有無癥狀和頸動脈狹窄程度，醫(yī)生會做以下建議。

對有癥狀性頸動脈狹窄患者：①頸動脈狹窄＜50%，推薦非手術治療；②頸動脈狹窄50%-69%，優(yōu)先考慮到治療頸動脈狹窄有經驗的醫(yī)院做頸動脈內膜剝脫術，當患者接受該手術的風險較高時（年齡＞80歲，有嚴重的心肺疾病、對側頸內動脈閉塞、對側喉返神經損傷、先前根治性頸部手術或放射治療、CEA術后復發(fā)性頸動脈狹窄），則優(yōu)先考慮做頸動脈支架成形術；③頸動脈狹窄70%-99%；無論患者有無臨床癥狀和表現(xiàn)，都推薦做頸動脈內膜剝脫術或頸動脈支架植入術；④頸動脈完全閉塞時，考慮到再次開通頸動脈帶來的腦血管再灌注損傷，推薦非手術治療，同時，要特別注意保護好對側頸動脈及雙側椎動脈的血液供應，靠這幾支沒閉塞的供應大腦的血管來代償。

對無癥狀性頸動脈狹窄患者：①頸動脈狹窄＜60%，推薦非手術治療；②頸動脈狹窄60%-99%，優(yōu)先考慮做頸動脈內膜剝脫術，當患者接受該手術的風險較高時，可考慮做頸動脈支架成形術；③頸動脈完全閉塞時，推薦保守治療。

總而言之，對有癥狀性頸動脈狹窄50%-99%，以及無癥狀性頸動脈狹窄60%-99%的患者，頸動脈支架成形術可以作為頸動脈內膜剝脫術的備選治療方法。對于接受內膜剝脫術風險較高的患者，更適合接受支架成形術。

選擇：放支架還是做內膜剝脫

作為近十年興起的治療頸動脈狹窄的微創(chuàng)介入手段，頸動脈支架成形術取得了與傳統(tǒng)頸動脈內膜剝脫術相似的臨床效果，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點。但我們在臨床診療中發(fā)現(xiàn)，雖然都是在動脈里放支架，患者相對更容易接受心臟支架，對頸動脈支架顧慮頗多。的確，做這種手術有嚴格要求。

中國頸動脈狹窄診治指南指出，頸動脈支架成形術的禁忌癥包括：12個月內顱內自發(fā)出血；30天內曾發(fā)生大面積腦卒中或心梗；3個月內有進展性腦卒中；伴有較大的顱內動脈瘤、不能提前或同期處理；凝血功能障礙，對肝素及抗血小板藥物有禁忌；心肺肝腎嚴重功能不全，無法耐受麻醉者；嚴重癡呆或患有嚴重的阿爾茨海默病；血管解剖不適合腔內治療等。頸動脈支架成形術還有以下4種潛在并發(fā)癥：心血管并發(fā)癥、神經系統(tǒng)并發(fā)癥、顱內出血、支架再狹窄。患者術后需進行嚴格的非手術治療，定期復查，發(fā)現(xiàn)后及時處理。

雖然頸動脈內膜剝脫術也有類似并發(fā)癥，但相較于頸動脈支架植入術，它具有遠期療效好、再次干預率低等優(yōu)點，目前仍是基本的治療方法。因此，只要患者身體條件允許，建議優(yōu)先考慮頸動脈內膜剝脫術。

在頸動脈狹窄患者中，超過90%的病因都是動脈粥樣硬化。我們建議大家平時注意預防及控制動脈粥樣硬化的相關危險因素，如控制血壓、血糖、血脂，以及戒煙、節(jié)酒、健康飲食、減肥和規(guī)律運動等。對符合干預指征且無禁忌的癥狀性頸動脈狹窄患者，推薦在癥狀發(fā)生14天內盡快接受干預。研究表明，這個時間窗將使患者最大獲益。（舒暢 陳冬 作者：中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院血管外科中心主任、博士后導師；血管外科中心博士后）