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　　北京佑安醫(yī)院的老年專科護士孫曉玲為患者提供上門服務(wù)，她正在給患者進行靜脈采血前的準備。中青報·中青網(wǎng)記者 劉昶榮/攝

　　體驗了一次北京佑安醫(yī)院的護士上門護理后，劉陽（化名）一口氣下了10單。他告訴中青報·中青網(wǎng)記者：“我們這樣的家庭太需要（這項服務(wù)）了。”

　　劉陽的岳父是一名白血病患者，為了化療，他的身體里長期置入著一根PICC導(dǎo)管（經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管）。這根導(dǎo)管從胳膊的靜脈插入，直達心臟上方。導(dǎo)管插進胳膊的地方有個創(chuàng)口，需要每周消毒、更換敷料，否則容易感染。

　　劉陽的岳父每兩次住院化療之間要在家休養(yǎng)20天左右，這期間PICC的護理不能中斷。如果沒有護士上門服務(wù)，劉陽只能帶岳父去醫(yī)院換藥，需要全家出動。劉陽說，岳父體質(zhì)特別差，不能走路，坐久了也不行，到醫(yī)院掛號、處理好，再回到家，整個過程老人十分痛苦。作為免疫力低下的白血病人，外出就醫(yī)過程中還要格外擔(dān)心細菌、病毒感染的問題，一旦感染，對于白血病患者來說是致命的。

　　經(jīng)醫(yī)院的護士介紹，劉陽知道了可以通過第三方平臺預(yù)約護士上門換藥服務(wù)。他試著約了一單，選擇了北京佑安醫(yī)院的護士。護士上門的那天，劉陽專門請假在家，以防萬一。整個護理過程大約30分鐘。“護士的操作很專業(yè)，也很熟練。”劉陽說。

　　服務(wù)結(jié)束后，劉陽又預(yù)約了后面的服務(wù)。“這解決了我很大的問題，要不我每周都得請假。”劉陽說，接下來的10單，他就不再需要請假了，岳母一個人在家也可以應(yīng)對。

　　劉陽特別愿意把這項服務(wù)介紹給別人，因為他明白這能解決很多家庭的棘手問題。據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，截至2019年年底，我國有失能、半失能老年人4000余萬，對專業(yè)的醫(yī)療護理、康復(fù)、居家護理服務(wù)等呈現(xiàn)龐大而剛性的需求。

　　趨勢

　　2020年12月，北京佑安醫(yī)院開始開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，也就是患者及其家屬可以線上預(yù)約護士，護士接單后利用休息時間到患者家里提供服務(wù)。截至今年3月16日，北京佑安醫(yī)院共接21單，涉及9名患者，平均年齡73歲。他們中有胯骨骨折的高齡患者，如果沒有這項服務(wù)，患者得叫120救護車才能到醫(yī)院換藥。

　　在評價“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”時，北京佑安醫(yī)院內(nèi)科護士長郭會敏表示，這是一種趨勢，從醫(yī)院目前接單的情況看，患者以老年人為主，他們要來趟醫(yī)院，子女都得請假來陪，很費時間和精力，有了這項服務(wù)“相當(dāng)于花錢買便捷、省心和專業(yè)”。

　　記者了解到，湖南省人民醫(yī)院從2017年就開展了這項業(yè)務(wù)。湖南省人民醫(yī)院的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”業(yè)務(wù)是由老年醫(yī)學(xué)部主任兼互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院院長石小毛牽頭負責(zé)，目前已服務(wù)了7000多人次，其中留置管道（胃管、導(dǎo)尿管等）、PICC護理和傷口拆線處理等是比較集中的護理項目。

　　在老年科工作多年，石小毛發(fā)現(xiàn)有很多老年人非常需要居家護理，尤其是“帶管”的老年人，如果來醫(yī)院拔管、換藥，“即使是清醒的人也會有脫管風(fēng)險，更別說那些失能的老年人，別人在搬扶他們的過程中稍有不慎，管子就會滑脫。這些業(yè)務(wù)對于有資歷的護士來說，其實不很難，可以在患者家里做”。

　　2016年，當(dāng)有相關(guān)企業(yè)來找石小毛談合作時，基于自己的工作經(jīng)驗以及我國人口老齡化加劇的趨勢，她覺得可以試一下。石小毛回憶說，2017年只接了100單，開展的項目也只有PICC居家護理、管道居家護理等幾項，后來才慢慢拓展到新生兒黃疸檢測、新生兒臍部居家護理、疼痛居家護理、睡眠監(jiān)測居家護理等。

　　2019年年初，國家衛(wèi)健委發(fā)布《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》，該文件鼓勵試點地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)以“線上申請、線下服務(wù)”的模式，重點對高齡或失能老年人、康復(fù)期患者和終末期患者等行動不便的人群，提供慢病管理、康復(fù)護理、專項護理、健康教育、安寧療護等方面的護理服務(wù)。

　　2020年年底，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》，要求原明確的試點省份按要求繼續(xù)開展試點，其他省份原則上至少確定1個城市開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作。

　　風(fēng)險

　　劉陽的岳父是由趙亞莉接單護理的。第一次上門服務(wù)時，北京佑安醫(yī)院派出了兩名護士，第三方平臺也派出了一位工作人員，因為這是北京佑安醫(yī)院第一次接外院患者的單。同時，這也是趙亞莉第一次上患者家里服務(wù)，盡管她是靜脈輸液治療專科的護士，PICC護理她早已是“閉著眼也能完成”，“但還是緊張啊。”在醫(yī)院護理時有治療車，不管大小高矮還是藥品器械，都很順手。在患者家里就不一樣了，桌子、凳子位置可能會不合適，挪動的話家人可能還不樂意。

　　護士上門要面臨的問題遠不止這些。

　　北京佑安醫(yī)院開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”近4個月僅接21單，該醫(yī)院護理部主任張莉莉是這項業(yè)務(wù)的主要推動者，她告訴記者，目前還沒有全面推開這項業(yè)務(wù)，每一步都走得很謹慎，這是新鮮事物，還在摸索。

　　湖南省人民醫(yī)院開展這項業(yè)務(wù)時，也面臨過一些質(zhì)疑，石小毛回憶說，包括護士上門服務(wù)后的安全問題能否保障、患者在家所接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量怎么把關(guān)。有人還會問，醫(yī)院的護士并不充裕，為什么還要干這項額外的工作。

　　記者采訪多家開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)，它們都是采取護士自愿參加的原則。湖南省人民醫(yī)院大約有2000名護士，時至今日，只有100名護士曾上門服務(wù)過，其中比較活躍的護士僅有50名。

　　北京佑安醫(yī)院報名參加“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的護士稍多一些，全院600多名護士，約200人報了名。對于那些沒報名的護士，郭會敏分析說，還是擔(dān)心安全問題，這也是沒有大規(guī)模推開的重要原因。

　　北京佑安醫(yī)院使用的第三方平臺要求用戶實名制注冊，并通過公安系統(tǒng)進行認證。護士上門服務(wù)時，會在手機軟件中開啟全程錄音模式并與平臺保持實時連通，平臺結(jié)合設(shè)置好的關(guān)鍵詞執(zhí)行相關(guān)安全監(jiān)測，如：識別到“救命”時，將自動報警。如有意外發(fā)生，還有人身意外險、醫(yī)療責(zé)任險、雇主工傷補償責(zé)任險三項保險加持。

　　然而，預(yù)案再全面也無法完全規(guī)避風(fēng)險，尤其是在充滿不確定性的醫(yī)療行業(yè)。

　　北京首鋼醫(yī)院的護士郝靜瑜有一次至今都后怕的上門服務(wù)經(jīng)歷。她當(dāng)時接到一單申請，要為一名100多歲的患者換胃管，預(yù)約人是患者40多歲的孫子。郝靜瑜問他多長時間沒有見到奶奶了，對方說有20多天了，“我當(dāng)時就有點擔(dān)心，因為老年人的病情發(fā)展得非常快，有時候一星期就是一個樣”。

　　患者的孫子告訴郝靜瑜，奶奶最近食欲不好，而且嗜睡，但是他沒有時間去看望奶奶，因為自己還要照顧已經(jīng)住院的父母。郝靜瑜上門后發(fā)現(xiàn)患者非常安靜地躺在床上，保姆告訴她患者幾乎3天都沒怎么醒了，只是通過胃管喂了點食物和水。

　　郝靜瑜進一步查體發(fā)現(xiàn)，患者的心率非常慢，也沒有壓眶反射（一種針對昏迷病人的檢查手法——記者注）。郝靜瑜趕緊聯(lián)系患者家屬，讓他們打120送醫(yī)院急診搶救。結(jié)果，患者到醫(yī)院沒幾天便去世了。郝靜瑜說：“如果我當(dāng)時給她換了胃管的話，那患者的去世可能就要歸責(zé)于我了”。

　　探索

　　記者從一款A(yù)pp上發(fā)現(xiàn)，北京可以提供護士上門護理服務(wù)的醫(yī)院，除了北京佑安醫(yī)院、北京首鋼醫(yī)院外，還有航空總醫(yī)院、北京王府醫(yī)院、京煤醫(yī)院等三級醫(yī)院。提供的服務(wù)包括靜脈采血、留置尿管、留置胃管、膀胱沖洗等服務(wù)，此外還有就醫(yī)陪診、居家康復(fù)、母嬰護理等，費用從幾十元到兩三百元不等，其中平臺收取一定的管理費后，其余會直接轉(zhuǎn)給護士，不再經(jīng)過醫(yī)院。

　　這對于護士來說可以賺取額外的收入，但是有時候這份收入?yún)s很有限。湖南省郴州市第一人民醫(yī)院從2019年就開始開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，負責(zé)人李細珍告訴中青報·中青網(wǎng)記者，開展了一段時間以后，愿意接單的年輕護士在減少，基本上都是年長一些的護士接單。她分析說，護士一單通常掙一兩百元，但是在患者家里操作要比在醫(yī)院復(fù)雜，如果失敗的話就不能收取費用，年輕一點的護士經(jīng)驗不足，就有可能白跑一趟，還得搭上來回路上的時間。

　　下單的患者往往有多種基礎(chǔ)病，李細珍說，比如只是下了個打針的單，本來十來分鐘就可以完成，但是患者和家屬會咨詢護士很多營養(yǎng)、康復(fù)等方面的問題，常常得半個多小時，甚至一個小時才能解答完問題離開患者家。北京首鋼醫(yī)院上門服務(wù)的護士也會遇到同樣的問題，郝靜瑜告訴記者，除了提供護理服務(wù)，還得教老年人如何使用手機下單。

　　郝靜瑜和李細珍都希望，今后“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”可以進醫(yī)保，增加護士的收入，同時也緩解患者的壓力。

　　在沒有醫(yī)保支持的情況下，護士上門遇到經(jīng)濟條件比較差的患者會提供一些無償服務(wù)。處理壓瘡是護士上門服務(wù)常遇到的一個項目，郝靜瑜說：“一般出現(xiàn)壓瘡的患者，家屬對護理常識往往比較缺乏，經(jīng)濟條件也差一些。”護士上門處理完壓瘡后，還會幫忙評估患者的床、墊子以及輔助工具合不合適，并教家屬如何幫患者翻身。通常，護士還會同意加家屬的微信，等到需要再次換藥的時候，家屬給護士發(fā)張照片確認是否需要換藥，確認換藥后護士直接通過微信進行適當(dāng)指導(dǎo)，這樣患者就不需要再花錢下單了。

　　“下單的幾乎都是需要長期居家護理的高齡、超高齡患者。讓他們總是花錢請護士上門，對老人來說經(jīng)濟壓力確實會大一些，所以上門時就盡量多做一些，能幫解決的就順手幫解決了。”郝靜瑜說。

　　記者對比國家衛(wèi)健委發(fā)布的兩份關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的文件發(fā)現(xiàn)，2020年版的文件首次提出了關(guān)于醫(yī)保支付的內(nèi)容：建立完善有利于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作發(fā)展的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價格政策和醫(yī)保支付政策。這意味著，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”在今后或許可以進入醫(yī)保支付體系。

　　發(fā)展

　　記者采訪多家醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)，盡管老百姓對專業(yè)護士的上門護理服務(wù)有著龐大而剛性的需求，但是醫(yī)院實際服務(wù)的人數(shù)并不是很多。

　　郝靜瑜所在的北京首鋼醫(yī)院從2019年開始開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，是國家衛(wèi)健委首批試點醫(yī)院。截至目前，這家醫(yī)院僅服務(wù)了680多人次（疫情期間暫停服務(wù)8個月）。湖南省郴州市第一人民醫(yī)院開展該項服務(wù)一年多，只服務(wù)了240人次。湖南省人民醫(yī)院在開展該服務(wù)的第一年也僅接100多單。

　　當(dāng)前，這些醫(yī)院的護士都是利用休息時間開展上門服務(wù)。石小毛說，愿意參與這項業(yè)務(wù)的護士本就不多，只用休息時間的話，他們能提供的服務(wù)量得再打個折扣，解決這個供需問題需要社區(qū)醫(yī)院的護士加入進來。相對于之前的《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》，國家衛(wèi)健委在《關(guān)于進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》里明確指出，充分發(fā)揮大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理資源的幫扶帶動作用，讓二級及以下醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”中發(fā)揮更大的作用。

　　在國家衛(wèi)健委的文件發(fā)布之前，湖南省人民醫(yī)院已經(jīng)開始了這樣的嘗試。2020年11月，湖南省人民醫(yī)院培訓(xùn)了近200名長沙市一個區(qū)的社區(qū)醫(yī)院護士，培訓(xùn)內(nèi)容就是上門護理服務(wù)。培訓(xùn)后，再讓這些護士跟著湖南省人民醫(yī)院的護士實踐操作，目前已經(jīng)有幾十位社區(qū)醫(yī)院護士可以單獨上門為患者服務(wù)了。

　　石小毛表示，他們正在搭建一個關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的分級診療平臺，希望患者出院回到社區(qū)后，該院的相關(guān)醫(yī)護人員直接和社區(qū)護士溝通，為患者提供上門護理服務(wù)，社區(qū)護士服務(wù)過程中如果遇到問題，也可以通過平臺咨詢湖南省人民醫(yī)院。

　　石小毛正在搭建的這個平臺也正是郝靜瑜所希望的。目前，北京市的患者只能通過第三方平臺來預(yù)約三級醫(yī)院護士的上門護理服務(wù)，而市面上的第三方平臺有多家，且這些第三方平臺都有自己的醫(yī)院（私立醫(yī)院）。北京市提供上門服務(wù)的公立醫(yī)院分散在不同的平臺。郝靜瑜說，這就增加了患者下單預(yù)約的困難，也可能把公立醫(yī)院和第三方平臺的私立醫(yī)院搞混淆，“特別是對于老年人來說，簡直是難上加難”。

　　郝靜瑜說，他們在推廣這項業(yè)務(wù)的時候，很多患者及其家屬會有顧慮，“一方面不知道有哪些平臺，不知道哪個平臺更好；另外一方面擔(dān)心這樣的商業(yè)平臺醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量無法保證。”她希望政府可以規(guī)劃一個統(tǒng)一平臺，把目前分散在不同平臺的公立醫(yī)院資源整合在一起，不僅讓患者用得方便，也可以讓市場健康、規(guī)范地發(fā)展。（記者 劉昶榮）