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近日，武漢、西安、黑龍江等多個(gè)正在進(jìn)行醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革的地方，出現(xiàn)了不少爭(zhēng)議。一些參保職工質(zhì)疑，認(rèn)為改革后個(gè)人賬戶(hù)劃入少了，自己吃虧了。一時(shí)間，這個(gè)話(huà)題引發(fā)社會(huì)的普遍關(guān)注。為什么要開(kāi)展職工醫(yī)保門(mén)診保障方式改革？個(gè)人賬戶(hù)劃入少了，是不是真的吃虧了？針對(duì)一些網(wǎng)友和群眾關(guān)注的問(wèn)題，近日，記者采訪了中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員、公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震。

為什么要推進(jìn)門(mén)診保障方式改革

記者在走訪中發(fā)現(xiàn)，不經(jīng)常看病的年輕人對(duì)這次改革并沒(méi)有那么關(guān)注，而老病號(hào)和老年人，應(yīng)該說(shuō)是此次改革中受益最多的群體，反而對(duì)政策存在不少誤解。很多人在問(wèn)，國(guó)家為什么要推進(jìn)門(mén)診保障方式改革？主要是想解決什么問(wèn)題？

了解我國(guó)職工醫(yī)保制度的人知道，職工醫(yī)保實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的制度，改革前，統(tǒng)籌基金保障住院和門(mén)診大病，個(gè)人賬戶(hù)保障門(mén)診小病。

“這在特定歷史時(shí)期有力地推動(dòng)了公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度向社會(huì)保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過(guò)渡。但隨著我國(guó)社會(huì)主要矛盾的變化，基本醫(yī)保體系的不斷完善，‘個(gè)人賬戶(hù)保門(mén)診小病’方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工‘有病的不夠花，沒(méi)病的用不了’的情況。”王震表示，一方面，退休群眾和患病群眾個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)很快就會(huì)花完，出現(xiàn)了門(mén)診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重的情況。另一方面，健康狀況較好的年輕人和健康群眾的個(gè)人賬戶(hù)中大量資金在沉睡，這筆錢(qián)只能用于看病，不看病只能“趴”在賬戶(hù)上，這類(lèi)賬戶(hù)占到80%以上。

王震介紹，按照中央任務(wù)部署，這次實(shí)施門(mén)診共濟(jì)保障改革，一方面保留了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)設(shè)置和部分功能，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用；另一方面充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，把普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)范圍，切實(shí)幫助身患疾病有治療需要的人群，在機(jī)制上補(bǔ)齊了保障短板，減負(fù)效果更明顯，這也是發(fā)揮社會(huì)保障再分配功能，促進(jìn)共同富裕的體現(xiàn)。

改革推出后，也有網(wǎng)民稱(chēng)“這次改革是因?yàn)獒t(yī)保基金不夠用了”，對(duì)此，王震表示：“實(shí)際情況并非如此，參保群眾沒(méi)有必要擔(dān)心。”他介紹，2022年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）收入超3.06萬(wàn)億元，支出2.44萬(wàn)億元，當(dāng)期結(jié)余0.63萬(wàn)億元，其中職工醫(yī)保基金收入2.06萬(wàn)億元，支出1.51萬(wàn)億元，當(dāng)期結(jié)余0.55萬(wàn)億元。總體上看，醫(yī)保基金收支平衡，收支規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。

王震說(shuō)，建立普通門(mén)診統(tǒng)籌，是通過(guò)基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，提高了門(mén)診保障水平。普通門(mén)診統(tǒng)籌是一項(xiàng)新的保障機(jī)制，帶來(lái)了保障的增量，涉及的資金來(lái)源，既有個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入調(diào)整的調(diào)劑資金，也有統(tǒng)籌基金內(nèi)部的挖潛。“從目前全國(guó)門(mén)診費(fèi)用1.3萬(wàn)億元左右的規(guī)模看，按50%報(bào)銷(xiāo)，單靠個(gè)人賬戶(hù)調(diào)減也是不夠的，長(zhǎng)遠(yuǎn)看統(tǒng)籌基金將承擔(dān)更多的支出責(zé)任”。

參保人賬戶(hù)劃入少就是吃虧了嗎

改革后，大部分參保人個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)期計(jì)入會(huì)減少，有網(wǎng)民稱(chēng)“吃虧了”。是不是真的可以這樣理解呢？

“大家既要算小賬，也要算大賬。既要算眼前賬，又要算長(zhǎng)遠(yuǎn)賬。改革后門(mén)診待遇更好，統(tǒng)籌基金會(huì)加強(qiáng)，生病后可以通過(guò)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，大家互助共濟(jì)，保障會(huì)更充分。”王震表示，大家要理性看到收入機(jī)制和保險(xiǎn)機(jī)制的不同，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的大框架下，個(gè)人賬戶(hù)的資金是“看病錢(qián)”，不是工資收入，也不是福利。年老多病的時(shí)候，靠個(gè)人賬戶(hù)和個(gè)人積累總是有限的，都需要有堅(jiān)實(shí)的可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)來(lái)化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看大家都會(huì)從這個(gè)改革中獲益的。

他說(shuō)，改革后，參保人保障水平在很多方面都得到了提升。一是互助共濟(jì)功能顯著提高，門(mén)診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報(bào)銷(xiāo)的門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕普通門(mén)診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。特別是罹患慢病的參保職工，獲益遠(yuǎn)超個(gè)人賬戶(hù)減計(jì)額，往往是減計(jì)數(shù)百元、報(bào)銷(xiāo)千余元甚至數(shù)千元。二是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)。個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍從參保人員本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫(yī)保參保人可以把本人的個(gè)人賬戶(hù)與家庭成員關(guān)聯(lián)，支付子女、老人的就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用，保障范圍更大。三是適當(dāng)拓展了個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。改革后，個(gè)人賬戶(hù)可以用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，使用效率更高，保障范圍更廣。

為什么有些群眾覺(jué)得購(gòu)藥不便了

此次改革政策推出之后，一些地方群眾反映，雖然門(mén)診費(fèi)用能報(bào)銷(xiāo)，但在藥店享受待遇不夠方便，這也反映出一些地方配套政策跟進(jìn)不及時(shí)的問(wèn)題。

對(duì)此，王震表示，本次改革提出將符合條件的定點(diǎn)零售藥店用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，目的就是為了方便患者就近報(bào)銷(xiāo)，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。原來(lái)，參保患者在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥只能用個(gè)人賬戶(hù)支付，改革后既可以使用個(gè)人賬戶(hù)，也可以憑外配處方享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。但是，有些地區(qū)擔(dān)心將藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)后“管不住”，沒(méi)有及時(shí)按照國(guó)家文件的要求將符合條件的藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，從而影響了參保人購(gòu)藥的便利性。

他說(shuō)，醫(yī)保制度從建立起，就重視發(fā)揮零售藥店作用，將零售藥店納入醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)管理，鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供購(gòu)藥服務(wù)，發(fā)揮藥店在藥品供應(yīng)保障方面的功能。新醫(yī)改過(guò)程中，國(guó)家采取多種形式推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，鼓勵(lì)患者自主選擇在醫(yī)院門(mén)診藥房或憑處方到零售藥店購(gòu)藥。本次改革重視發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店作用，統(tǒng)籌基金支付延伸到符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)藥店就是創(chuàng)新的支持措施。從有關(guān)數(shù)據(jù)看，改革實(shí)施以來(lái)，個(gè)人賬戶(hù)在定點(diǎn)零售藥店使用的規(guī)模是增加的，也顯示了個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)、拓展個(gè)人賬戶(hù)使用范圍等改革舉措使藥店受益。

“當(dāng)然，零售藥店也要根據(jù)行業(yè)發(fā)展和改革方向，通過(guò)主動(dòng)創(chuàng)新來(lái)更好適應(yīng)新的醫(yī)保支付措施，積極在處方流轉(zhuǎn)、配藥服務(wù)、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同等方面共同努力，更好服務(wù)患者。相信隨著改革系統(tǒng)集成作用進(jìn)一步深化，定點(diǎn)零售藥店將迎來(lái)更加廣闊的發(fā)展空間。”王震表示。