吉林推行由�？茖？崔D(zhuǎn)向全科聯(lián)診，并提供從治療到康復(fù)、保健的系統(tǒng)管理——
慢性病有了全方位診療門診（強化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底②）
本報記者 鄭智文
核心閱讀
近日，吉林省首個“慢性病診療及管理門診”在吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院開診。門診由過去慢性病專科�？崔D(zhuǎn)向全科聯(lián)診，同時為患者從疾病的預(yù)防、診治到康復(fù)，從身體、心理到人文關(guān)懷等方面提供全方位管理，讓更多慢性病患者得到合理有效的診療，幫助他們健康生活。
吉林省長春經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)東方廣場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心里，一場面向老年人的慢性病診療及健康科普講座正在進(jìn)行，吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師谷金寧解答著老人們的各類疑惑，給出用藥建議。
吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院病房內(nèi)，全科醫(yī)學(xué)科護(hù)士長張瑜正在耐心細(xì)致地查看患者病情，向患者家屬交代飲食等注意事項。
近日，吉林省首個“慢性病診療及管理門診”在吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院開診，由具有豐富臨床經(jīng)驗的全科醫(yī)生出診，根據(jù)不同疾病的特點，為慢性病患者從疾病的預(yù)防、診治到康復(fù)，從身體、心理到人文關(guān)懷等方面進(jìn)行全方位的系統(tǒng)診療和管理。
全科診療——
患者健康科學(xué)管理
最近，家住吉林省扶余市的趙維青為母親的病操了不少心。記者在吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院見到她時，她剛與全科醫(yī)學(xué)科主任宋春莉溝通完母親的病情，得知母親各項指標(biāo)正趨向正常，趙維青愁眉舒展，露出笑容。
趙維青的母親李奶奶今年82歲，有10余年的高血壓病史�！扒皫滋彀l(fā)病了出不來氣，我們趕緊帶著老人來這兒就診�！被叵肫鹎皫滋斓奈＜睍r刻，趙維青仍覺緊張。
此前，趙維青和家人帶著母親在扶余市和松原市的醫(yī)院問診，著重關(guān)注高血壓、心臟病的問題。去年年底，老人健康狀況進(jìn)一步惡化，不時會出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。
“李奶奶的病情比較復(fù)雜，檢查后我們發(fā)現(xiàn)她有未控制的高血壓、冠心病、心衰、慢性阻塞性肺疾病、高血糖等慢性疾病，入院時部分指標(biāo)超出正常范圍，屬于高�；颊��！彼未豪�?qū)钅棠滩∏橛兄嬲莆眨C合血糖、血壓、心電圖等檢查結(jié)果，給出診療方案，幫助李奶奶平緩度過危急時刻。
“在實際診療過程中，像李奶奶這樣的多種慢性疾病共存的患者不少。各種慢性病相互關(guān)聯(lián)，相互影響，嚴(yán)重危害了患者健康，相伴相依就需要‘聯(lián)防聯(lián)診聯(lián)治’。”宋春莉介紹，慢性病診療及管理門診可以全面診治多種慢性病，同步全程管理多種慢性疾病，為慢性病患者提供專業(yè)科學(xué)、精準(zhǔn)規(guī)范、個體化的全周期臨床診療和管理。
“醫(yī)院結(jié)合診療實際，成立了慢性病診療及管理門診，由過去慢性病�？茖？崔D(zhuǎn)向全科診療，并有助于我們與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合，做好分級分類分層診療，幫助患者科學(xué)有效進(jìn)行綜合健康管理�！奔执髮W(xué)白求恩第二醫(yī)院院長秦彥國介紹。
綜合管理——
打造“一站式”健康服務(wù)
天氣漸暖，花紅柳綠。雖還在病房之中，但即將出院的姜老師心情不錯，謀劃著出院之后去公園散步，感受滿城春色。
今年57歲的姜老師因工作繁重長期熬夜，個人身體健康未能得到足夠的重視。3月底的一天，姜老師突然感覺心悸、呼吸困難，在老伴的幫助下，被緊急送到吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院就診。
經(jīng)全面系統(tǒng)檢查，姜老師被確診為哮喘。住院期間，醫(yī)護(hù)人員在每天定時查房的基礎(chǔ)上，結(jié)合姜老師身體狀況實際，針對性地給出診療建議�！澳酶叨戎匾暎率匙⌒卸夹枰⒁�，并隨身攜帶抗哮喘的急救藥物�！彼未豪蛘f。經(jīng)過治療，姜老師的身體狀況逐漸恢復(fù)，近日即可出院轉(zhuǎn)為日常健康管理。
“醫(yī)護(hù)人員很貼心，告訴我出院后要怎么用藥，還為我建立了隨訪檔案，方便復(fù)診時評估恢復(fù)情況。”臨近出院，姜老師在一個小本上密密麻麻地記錄下醫(yī)生給出的用藥和飲食建議。
慢性病病程長且病情遷延不愈，科學(xué)的健康管理尤為關(guān)鍵。結(jié)合診療實際，吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院慢性病診療及管理門診為患者提供從慢性病的鑒定，到慢性病的預(yù)防和診治，再到慢性病的康復(fù)、保健和管理的“一站式”、全方位、多角度醫(yī)療服務(wù)，同時利用智慧醫(yī)療建立慢性病患者檔案信息管理平臺、隨訪管理平臺和健康教育平臺。
不久前，在長春市南關(guān)區(qū)長通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，進(jìn)行了一場高血壓健康知識講座，房間內(nèi)坐滿了中老年人。“健康作息、合理飲食對于預(yù)防高血壓等慢性病很關(guān)鍵，平時還得多注意生活細(xì)節(jié)，盡量清淡飲食�！奔执髮W(xué)白求恩第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師曲偉耐心地進(jìn)行健康科普。
“健康手冊、展板、線上線下講座……我們通過多種方式進(jìn)行健康科普，希望更多人能科學(xué)認(rèn)識慢性病，重視預(yù)防和診療。”曲偉說。
在長期的健康管理中，積極的心態(tài)是應(yīng)對慢性病的一劑良方�！扒皫滋觳榉繒r，有一位老太太情緒低落，無精打采地坐在病床上。詢問家屬后才知道患者之前就有高血壓，進(jìn)院檢查后又查出高血糖，對她的打擊比較大。”得知患者的情況后，張瑜更頻繁地與老太太溝通起來。
“您這指標(biāo)都還在正常范圍內(nèi)，好好調(diào)養(yǎng)沒啥大毛病�！薄跋衲@樣的患者我接觸過很多，大部分都恢復(fù)挺好的，別自己嚇自己�！睅滋旖佑|下來，老人從最初的不愿溝通到愿意嘮會兒嗑，張瑜這才松一口氣。
“慢性病需要綜合防控，我們正積極推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。”宋春莉介紹，在慢性病診療及管理門診開設(shè)之前，便確定了除基本的診治外，還將提供營養(yǎng)風(fēng)險篩查、日常生活能力評定、疼痛綜合評定等一般性診療服務(wù)，全方位關(guān)注慢性病患者的身心健康。
服務(wù)社區(qū)——
開展合作定期會診
早上8點半，谷金寧早早來到長春經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)東方廣場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)，開始今天的社區(qū)會診。
“醫(yī)生，我血糖控制得不太好，時高時低�！薄按竽�，您可以適當(dāng)調(diào)整胰島素用量，看看會不會有改善，如果沒有變化建議做個檢查。”
“醫(yī)生，我們家有糖尿病史，我孫子才19歲就患上糖尿病，體重還比較重，這可咋辦��？”“首先得減肥，還要關(guān)注有沒有并發(fā)癥，有變化及時到醫(yī)院就診�！�
…………
近日，吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院已與包括東方廣場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在內(nèi)的省內(nèi)多個區(qū)級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展合作，定期派專家進(jìn)行會診、健康科普等活動，派住培醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行長期培訓(xùn)交流，并逐步完善慢性病門診遠(yuǎn)程會診、多學(xué)科會診、雙向轉(zhuǎn)診機制，探索建立慢性病聯(lián)合門診。
在東方廣場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每天有約70名居住在附近的慢性病患者前來咨詢、買藥、診療。“社區(qū)老年人比較多，慢性病診療是個長期的過程，大部分患者在上級醫(yī)院確診之后，日常診療和買藥在我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成�！睎|方廣場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人張春英介紹，目前已與吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院等大型醫(yī)院建立合作，在遇到緊急情況時，幫助患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院及時就診。
“前陣子有個老奶奶來這里看病，當(dāng)時我們發(fā)現(xiàn)她狀態(tài)很不好，手不停抖，站著都費勁。老奶奶是糖尿病患者，子女不在身邊，經(jīng)常自己來買藥，我們也比較熟悉她的情況�！奔执髮W(xué)白求恩第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科住培醫(yī)師郝立軍回憶，針對患者情況，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心初步判斷是低血糖，當(dāng)即決定先輸液幫助患者補充糖分，同時緊急聯(lián)系吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診。
“還好轉(zhuǎn)診及時，老奶奶病情得到了比較好的控制。前兩天她又上我們這買藥，看著精神還不錯�！焙铝④娬f，僅在東方廣場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這樣的聯(lián)合門診案例并非少數(shù)。
“加強慢性病健康診療和管理是我們一直探索的方向，下一步，我們將與區(qū)級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立更為緊密暢通的合作，積極探索建好慢性病聯(lián)合門診，讓更多的慢性病患者得到合理有效的診療，幫助他們健康生活�！鼻貜﹪f。
《 人民日報 》（ 2023年04月13日 13 版）
