國家醫(yī)保局：2022年通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金38.5億元
人民網(wǎng)北京9月3日電 （記者喬業(yè)瓊）國家醫(yī)保局官網(wǎng)近日發(fā)布《對十四屆全國人大一次會議第6291號建議的答復》顯示，2022年，全國各級醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金38.5億元。
2019年-2021年，國家醫(yī)保局在全國32個城市開展智能監(jiān)控示范點建設。在總結試點工作的成效和經驗的基礎上，推動全國各地醫(yī)保部門依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，充分運用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，推進智能審核和監(jiān)控工作，通過智能監(jiān)控的推廣應用，實現(xiàn)醫(yī)院端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在全國 32個省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)保部門上線運行，覆蓋全國9成以上的統(tǒng)籌地區(qū)。
2022年開始，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，國家醫(yī)保局建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型，并會同公安部開展數(shù)據(jù)研判，共發(fā)現(xiàn)涉案線索2000余條，部門協(xié)同積極推進逐條落地核查、立案偵辦，取得了初步成效。
2023年，國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，通過強化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應用，推動建立一批重點領域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機結合的監(jiān)管新模式，推進醫(yī)保基金監(jiān)管能力提升。
下一步，國家醫(yī)保局將研究出臺《關于全面推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，推動智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，對全量醫(yī)保結算數(shù)據(jù)開展全面智能審核，實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，構建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管的全流程監(jiān)督管理的基金安全防線。同時，加強包括人工智能技術在內的新技術應用，引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，鼓勵科技企業(yè)深度參與，有效規(guī)范醫(yī)療服務行為，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務。
