我國首個基本醫(yī)保參保長效機(jī)制公布 連續(xù)參保人員提高大病保險封頂線
職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍擴(kuò)大
昨天，國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會，介紹《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）有關(guān)情況。我國基本醫(yī)保參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%。其中，居民醫(yī)保以個人繳費和政府補(bǔ)助共同作為籌資來源，覆蓋9億多參保人。據(jù)介紹，《指導(dǎo)意見》是我國首個基本醫(yī)保參保長效機(jī)制，居民連續(xù)參保滿4年和零報銷享受政策傾斜。
讓中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可以在常住地參保
國家醫(yī)療保障局副局長黃華波介紹，《指導(dǎo)意見》明確了強(qiáng)化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準(zhǔn)擴(kuò)面、強(qiáng)化宣傳動員、強(qiáng)化部門聯(lián)動、保障資金支持等機(jī)制，參保人可以享有五大紅利——“放、擴(kuò)、提、獎、便”。
“放”是指進(jìn)一步放寬放開參保的戶籍限制，讓中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可以在常住地參保。也提出超大城市要取消對靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制。
“擴(kuò)”是指擴(kuò)大職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍，由家庭成員擴(kuò)展到近親屬。近親屬是指民法典中規(guī)定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報銷醫(yī)療費用時，使用共濟(jì)人的個人賬戶進(jìn)行結(jié)算。“共濟(jì)地域進(jìn)一步擴(kuò)大，我們計劃兩步走，第一步是今年年底之前我們力爭共濟(jì)范圍擴(kuò)大到省內(nèi)的跨統(tǒng)籌地區(qū)使用，第二步就是明年加快推進(jìn)跨省共濟(jì)。家庭共濟(jì)主要是共濟(jì)職工個人賬戶里的錢，不包括統(tǒng)籌基金部分。”黃華波介紹。
“提”是指連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員提高大病保險封頂線，也就是我們常說的最高支付限額。
“獎”是指建立居民醫(yī)保基金零報銷人員的獎勵機(jī)制，當(dāng)年沒有享受報銷的參保群眾，次年提高大病保險的封頂線。
“便”是指更加方便參保人員就近享受醫(yī)療服務(wù)，推動更多村衛(wèi)生室納入基本醫(yī)保定點，并直接結(jié)算，推動集采藥品更多在基層落地，把集采紅利更多釋放給基層。
設(shè)置連續(xù)參保和基金零報銷激勵
對于居民醫(yī)保基金零報銷人員的獎勵機(jī)制，《指導(dǎo)意見》提出對連續(xù)參保繳費人員和基金零報銷人員分別設(shè)置連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵。
連續(xù)參保激勵是指，自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每連續(xù)參保1年，可享受連續(xù)參保激勵，每年可提高大病保險最高支付限額不低于1000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省制定。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參加居民醫(yī)保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續(xù)保留。
基金零報銷激勵是指，自2025年起，參加居民醫(yī)保的群眾，如果當(dāng)年沒有使用過包括門診、住院在內(nèi)的所有醫(yī)療費用的醫(yī)保基金報銷，可以在下一年度適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民大病保險的最高支付限額，同樣也是每年提高不低于1000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省制定。如果當(dāng)年發(fā)生了大病保險報銷并使用了獎勵額度，前期積累的獎勵額度就會被清零，下一年度重新開始計算零報銷獎勵額度。
國家醫(yī)療保障局待遇保障司司長樊衛(wèi)東指出，連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵累計提高額度最高可以達(dá)到所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險最高支付限額的20%，只要連續(xù)參保、基金零報銷，每年都可以享受增加后大病保險額度，直到增加至大病保險最高支付限額的20%為止，等于每年多了一份額外的保障額度。
斷繳和未按時參保人員設(shè)定待遇等待期
《指導(dǎo)意見》同時對斷繳人員再參保設(shè)置待遇等待期，包括固定等待期和變動等待期。自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個月的變動等待期。
考慮到參保人的實際情況，《指導(dǎo)意見》還提出，允許參保人通過繳費修復(fù)變動等待期，繳費參照當(dāng)年參保地的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報銷。
“一些人平時不生病，不想繳醫(yī)保，但是一旦生病又想?yún)⒓俞t(yī)保，希望得到保障，從另一個角度上來說，也是對我們醫(yī)保減輕費用負(fù)擔(dān)這項制度功能的認(rèn)可，但是我們不鼓勵選擇性參保，因為這樣的操作對那些連續(xù)參保繳費的人群來說是不公平的，不能很好地保障這部分人群的權(quán)益。”樊衛(wèi)東在吹風(fēng)會上指出，為維護(hù)個人醫(yī)保權(quán)益，建議每個人都積極按時參保繳費，這也是維護(hù)全體參保人的權(quán)益。
文/本報記者 董鑫
統(tǒng)籌/劉曉雪
