人民網(wǎng)北京10月20日電 （記者趙敬菡）作為運用“中國式”智慧解決醫(yī)改難題的重大理論和實踐創(chuàng)新，我國在全世界范圍內(nèi)首創(chuàng)的“大病保險”取得新進展。記者從昨天下午國務(wù)院新聞辦召開的城鄉(xiāng)居民大病保險創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)情況發(fā)布會上獲悉，目前，大病保險已經(jīng)覆蓋全國城鄉(xiāng)，為全國10.5億城鄉(xiāng)居民提供了大病保險保障，實現(xiàn)了“政府不多拿一分錢，老百姓不多掏一分錢，保障程度大幅度提高”的目的。

政府主導(dǎo)、市場化運作

據(jù)中國保監(jiān)會副主席黃洪介紹，大病保險是指政府從基本醫(yī)保基金拿出一部分資金，為參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民購買大病醫(yī)療保險。其本質(zhì)是基本醫(yī)保的延伸和拓展，是一項重要的惠民工程。大病保險的運行模式是采取政府主導(dǎo)、市場化運作。

我國的大病保險制度起步于2009年廣東湛江試點，2012年各地相繼啟動了城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作。到2015年，國務(wù)院決定在全國城鄉(xiāng)全面實施大病保險制度。目前，大病保險已經(jīng)覆蓋全國城鄉(xiāng)，為全國10.5億城鄉(xiāng)居民提供了大病保險保障。

哪些人沒有參加大病保險呢？“第一類是公務(wù)員，就是機關(guān)事業(yè)單位的人員。第二類是軍人。第三類是企業(yè)職工。用通俗的話來講，就是有單位的沒有參加城鄉(xiāng)居民大病保險。我們講的城鄉(xiāng)居民，就是除這三類之外的農(nóng)民和城市居民，包括學(xué)生在內(nèi)，都參加了城鄉(xiāng)居民大病保險。”黃洪說。

在10.5億人當(dāng)中，保險公司承辦的大病保險覆蓋了9.2億人口，占大病保險覆蓋人群的87.6%。全國有16家保險公司在31個省市自治區(qū)承辦了大病保險業(yè)務(wù)。2015年，保險公司承辦大病保險的保費收入及受托的管理基金總共為258.64億元，賠付支出246.85億元，賠付比例達(dá)到95%左右。2016年1-9月，大病保險保費收入及受托的管理基金是271.68億元，已經(jīng)賠付出去的超過80億，大量的賠付一般都是在第四季度，整個賠付工作還在進行之中。

就效果而言，黃洪認(rèn)為，大病保險實現(xiàn)了“政府不多拿一分錢，老百姓不多掏一分錢，保障程度大幅度提高”的目的。“政府不多拿一分錢”，是指大病保險不是從政府預(yù)算額外拿出錢來，而是從現(xiàn)有的基本醫(yī)保基金里拿出一小部分，為全體參保的城鄉(xiāng)居民提供大病保障。與此同時，老百姓也不要另外拿錢，保障水平大幅度提升。

面臨五大待解難題

大病保險全國推行近一年時間，在惠及群眾的同時，也發(fā)現(xiàn)了一些難題。黃洪表示，目前大病保險制度面臨的難題有五個：

第一，大病保險的定位問題。從目前全國大病保險實施情況來看，多數(shù)地方的大病保險都是對住院醫(yī)療費用的二次報銷。大病保險的最初定義是希望對參保人因大病形成的大額醫(yī)療費用來進行報銷，但是現(xiàn)在多數(shù)地方都是對住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用進行報銷，把它等同于大病報銷。而住院人群里面，不是100%都是大病人群。于是出現(xiàn)了“小病大養(yǎng)”，占用了大量的醫(yī)療資源，而且還產(chǎn)生了比較高的醫(yī)療費用。

對此，黃洪表示：“我個人認(rèn)為，應(yīng)該還是要回歸到大病保險的定位上來，可以采取國家層面制定大病保險的病種目錄，比如說規(guī)定20種、30種或者50種大病病種目錄。在國家大病保險病種目錄的前提下，各省市自治區(qū)可以在這個目錄的范圍之內(nèi)增加或者減少，確保參保人的大病能夠得到有效的治療。”

第二，大病保險的統(tǒng)籌層級比較低。目前商業(yè)保險機構(gòu)承辦的大病保險項目一共是605個。其中省級統(tǒng)籌是13個，僅占2.1%。地市級統(tǒng)籌的項目324個，縣區(qū)級統(tǒng)籌的項目268個。黃洪介紹說，大病保險本質(zhì)是一個保險，保險經(jīng)營核算的基本原理是大數(shù)法則，大數(shù)法則需要一定的人群，人群越多，分散風(fēng)險的能力就越強。縣級統(tǒng)籌不如地級統(tǒng)籌，地級統(tǒng)籌就不如省級統(tǒng)籌。“我認(rèn)為，大病保險的發(fā)展應(yīng)該堅持地市統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，原則上不搞縣級統(tǒng)籌，逐步實行全省統(tǒng)籌，進而過渡到全國統(tǒng)籌。”

第三，大病保險的保障政策設(shè)計存在問題。黃洪指出，大病保險是一項惠及十多億人民的好制度，但是好的制度在政策設(shè)計上還是應(yīng)該做到幾個相適應(yīng)：一是要與人民群眾對健康醫(yī)療的需求相適應(yīng)，二是要與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，三是要與基本醫(yī)保基金的水平相適應(yīng)。

“現(xiàn)在我們發(fā)現(xiàn)一些地方在制定大病保險上，沒有實現(xiàn)這么三個相適應(yīng)。比如說，一些地方在制定大病保險時，定的起付線很低，封頂線很高。我們605個大病保險項目，有近一半的大病保險項目沒有封頂線，這不符合大病保險經(jīng)營的規(guī)律，會妨礙大病保險的可持續(xù)發(fā)展。解決辦法是要進一步完善大病保險政策的制定、方案的優(yōu)化，做到三個相適應(yīng)。”黃洪說。

第四，醫(yī)療行為的管控力度不足。還存在著一些不合理的醫(yī)療費用，過度醫(yī)療、過度檢查的問題仍然存在。這個問題形成的原因就是信息化，比如說保險公司的信息系統(tǒng)與政府基本醫(yī)保的信息系統(tǒng)、醫(yī)院的信息系統(tǒng)對接沒有做到位。保險公司第三方的監(jiān)督能力還有待于提升。

第五，商業(yè)保險公司自身能力建設(shè)還不足。這也是當(dāng)前大病保險制度存在的問題。

保險公司基本實現(xiàn)“保本微利”

針對現(xiàn)在一些參與大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)往往很難盈利，甚至部分保險公司還出現(xiàn)了虧損的現(xiàn)狀，黃洪表示，大病保險具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，是一項政策性的保險業(yè)務(wù)。其性質(zhì)決定大病保險必須要堅持收支平衡、保本微利的原則來運作，而不能按照純粹的商業(yè)保險業(yè)務(wù)來經(jīng)營管理，也不能從中謀取高額利潤。

“大病保險是個新生事物，在世界上都是首創(chuàng)，自去年在全國全面實施，到現(xiàn)在為止才是10月份，還沒有到一個完整的日歷年度。任何經(jīng)營活動都有一定的周期，現(xiàn)在來衡量經(jīng)營成果也不是很全面。”黃洪表示，大病保險各方面的管理制度、監(jiān)管制度都在磨合過程之中，大病保險的技術(shù)也是處在試驗過程之中。有些保險機構(gòu)形成的微虧，應(yīng)該看成是市場經(jīng)濟經(jīng)營的一個正常的現(xiàn)象，我們沒有必要過度解讀、過度擔(dān)心，但是保監(jiān)會是高度重視這個問題的。

針對這些問題，保監(jiān)會采取了一些辦法和措施，包括：一是要整合行業(yè)數(shù)據(jù)，加強精算定價管理。二是要強化保險機構(gòu)的經(jīng)營管理，引導(dǎo)保險機構(gòu)理性地參與大病保險的經(jīng)營。三是積極地推動和協(xié)調(diào)各地提升大病保險的統(tǒng)籌層級，增強大病保險分散風(fēng)險的能力，這樣也有利于保險公司分?jǐn)偨?jīng)營成本。四是新出臺財務(wù)核算規(guī)則，也有效規(guī)范大病保險的財務(wù)核算。

黃洪表示，大病保險已經(jīng)成為中國特色醫(yī)療保險體系的重要組成部分。保監(jiān)會通過強化協(xié)調(diào)、健全制度、嚴(yán)格監(jiān)管、規(guī)范運行，指導(dǎo)保險公司積極參與各地的大病保險政策制定、方案設(shè)計和業(yè)務(wù)承辦，不斷提升服務(wù)水平，取得了積極的成效。下一步，在推進大病保險健康運行，切實保護參保群眾的合法權(quán)益方面，保監(jiān)會將會繼續(xù)加強監(jiān)管。