西寧市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局工作人員在辦公 攝影：李哲

　　醫(yī)療大數(shù)據(jù)互聯(lián)網(wǎng)+ 排查違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　為了進(jìn)一步了解西寧市社會(huì)報(bào)銷事業(yè)管理局是如何對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)控的，記者對(duì)此問題進(jìn)行了走訪。工作人員通過電子屏幕給記者演示了如何通過醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)篩查違規(guī)案件，例如監(jiān)控住院時(shí)間小于三天，視為分解住院。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院次均費(fèi)用規(guī)格是800，實(shí)際費(fèi)用是1700元，通過處方細(xì)信息查詢，初審人員發(fā)現(xiàn)很多檢查是違規(guī)行為。進(jìn)入復(fù)審階段后，復(fù)審員可看到病例信息，病例費(fèi)用信息，以及違規(guī)的信息都會(huì)顯示出來，經(jīng)過二次核查，患者在一日內(nèi)開出10支胰島素，已經(jīng)超出病種開藥標(biāo)準(zhǔn)。那么就形成審核報(bào)告，打印出來交給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過大數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)等方式排查，做到有理有據(jù)。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員在醫(yī)保違規(guī)處罰方面主要有： 1. 視情節(jié)輕重按《醫(yī)保協(xié)議》相關(guān)規(guī)定給與通報(bào)批評(píng)、暫停醫(yī)保結(jié)算、拒付違規(guī)金額、違約處罰等嚴(yán)肅處理； 2. 對(duì)參保患者有醫(yī)保違規(guī)行為的將給予暫停享受醫(yī)保待遇等處罰； 3. 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保患者有弄虛作假以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保基金請(qǐng)假嚴(yán)重的，將有關(guān)負(fù)責(zé)人移交司法機(jī)關(guān)，按刑法266條規(guī)定以詐騙公私財(cái)物罪依法追究刑事責(zé)任；