深圳，內地最為發(fā)達的“北上廣深”中唯一的非省會/直轄市，這座只有35歲的年輕城市，已經成長為中國經濟的一大引擎，非常“有錢”。在醫(yī)改中，總是繞不開“錢”的話題。財政投入需要增加，但需要用在刀刃上；醫(yī)保資金要合理使用，不能穿底，也不能閑置；老百姓的錢更要用得巧，既要遠離看病貴，避免因病致貧，又要花得準。都說“醫(yī)改是個世界性難題”，其實，用好錢也是醫(yī)改的一個重要課題。

近期，人民網記者隨國家衛(wèi)生計生委赴深圳調研醫(yī)改進展，分析深圳“用錢撬動改革”的做法，從一個側面探討改革經驗，或許能為其他地方的改革提供借鑒。

用好財政的錢

全市公立醫(yī)院無負債 真金白銀引來社會辦醫(yī)

“深圳是一座年輕的城市，只有35年的歷史，所以它的醫(yī)療資源基礎比較薄弱，特別是近年來深圳人口迅速增加，總量不足、分布不均的問題日益突出。”深圳市衛(wèi)生計生委主任羅樂宣道出了改革前深圳的困境。

針對這一問題，深圳改革了公立醫(yī)院財政補助機制，建立了“以事定費”、專項補助、購買服務”的財政補助政策。“十二五”期間，全市財政衛(wèi)生總投入599.1億元，年均增長13.9%。

近600億元花在哪兒？羅樂宣指出，落實對公立醫(yī)院的財政保障責任是一項重要任務。為此，深圳全面落實了國家規(guī)定的6項（基本建設、大型設備購置、學科經費、人才培訓、政策性虧損以及離退休人員經費）公立醫(yī)院財政補助項目，讓全市公立醫(yī)院實現(xiàn)無負債經營。2015年，全市公立醫(yī)院財政補助收入占其總收入的比例從2009年的17.2％提高到2015年的28.5%。

為了引導分級診療，深圳還實施了財政分級補助的措施。提高對基層醫(yī)療機構的財政補助標準，降低對三級醫(yī)院的門診補助標準，相應提高三級醫(yī)院的急診、住院、科研教學補助標準。對全科醫(yī)生制定了按每人口10元的崗位補助政策；部分區(qū)對開展家庭醫(yī)生簽約服務的崗位和輔助崗位按每崗800元/月予以補助；各區(qū)按每簽約1戶予以30--50元的標準獎勵全科團隊。近期，我們擬明確和統(tǒng)一家庭醫(yī)生簽約服務費標準，由財政對家庭醫(yī)生團隊按照簽約數(shù)量和質量給予補助。

資金投入到位了，投入的效果如何評估？據(jù)羅樂宣介紹：“財政保障要建立一個科學合理的補償機制，將公立醫(yī)院的財政補助經費，與人員編制脫鉤，與其完成的工作量、工作質量和群眾滿意度掛鉤。”

特別值得關注的是，深圳出臺了一系列鼓勵社會資本辦醫(yī)的政策措施：對于社會力量聯(lián)合國內外高水平學科團隊來深舉辦三級醫(yī)院的，其每新增一張床位，一次性獎勵10萬元；為本市參保人提供的基本醫(yī)療服務，財政按20元/門診人次、60元/住院床日的標準給予補貼；取得三級乙等和三級甲等資質的，分別一次性給予1000萬元和2000萬元的獎勵。

從今年起，還將對所有醫(yī)保定點社會辦醫(yī)療機構為本市參保人提供的基本醫(yī)療服務均給予財政補助，并實行“分級分類、動態(tài)調整”；對取得“二甲”資質的社會辦專科醫(yī)院，一次性獎勵500萬元。

這樣近乎“砸錢”的大手筆，的確贏得了社會資本的歡迎。2015年底，社會辦醫(yī)療機構總數(shù)達到2869家，占全市醫(yī)療機構總數(shù)的97.8%。床位數(shù)、衛(wèi)生專業(yè)技術人員數(shù)分別占全市總量的21.1％、33.8％；門診量、住院量分別占全市總量的24.16％、14.85％。

國家行政學院副教授胡薇認為，深圳財政實力非常強，對公立醫(yī)院的財政保障非常到位，，對社會辦醫(yī)也有真金白銀的補貼，像深圳這么大力度非常少見。除此之外，深圳對基層保障也很有力度，并且保障不是單純在投入，而是建立一種科學的補償機制，是一種杠桿式的補償機制，撬動其他資源引導服務方式變革。

用好醫(yī)保的錢

對參保人差別支付 對醫(yī)療機構總額管理、結余獎勵

在改革中，深圳積極嘗試了醫(yī)保的調控作用。

根據(jù)特殊的人口結構，深圳整合了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，設置了三類保險。深戶居民以及符合條件的非深戶居民參加一檔醫(yī)療保險（約350多萬人），非深戶職工可自愿選擇參加二、三檔醫(yī)療保險（2015年底，綁定此類參保人858.7萬人）。

深圳市衛(wèi)生計生委副主任孫美華介紹：“我們對于不同的參保人，實行了醫(yī)保差別支付制度。二、三檔醫(yī)保參保人必須到社康中心首診并按規(guī)定轉診。對于一檔參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、社會零售藥店就診、取藥的，我們‘打七折’，也就是醫(yī)保個人賬戶支付70%，另外30%從統(tǒng)籌基金支付。如果直接到大醫(yī)院就診，則全部從個人賬戶支付。以此來鼓勵老百姓優(yōu)先到基層醫(yī)療機構就診。”

而針對醫(yī)療機構，醫(yī)保的激勵和約束作用在深圳有了新的形式。在羅湖區(qū)試點建立了醫(yī)保費用“總額管理、結余獎勵”制度。以羅湖區(qū)醫(yī)院集團為試點，改革醫(yī)療保險費用管理方式。對與羅湖醫(yī)院集團簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議的30多萬參保人，社保部門按照上年度支出總額以及今年預計增支情況，核定今年簽約參保人的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付定額。并與羅湖醫(yī)院集團簽訂總額管理協(xié)議，實行結余獎勵、超支自付。年終清算時，如果簽約參保人本年度實際發(fā)生的醫(yī)保基金支付總額小于支付定額，結余部分支付給基層醫(yī)療集團，基層醫(yī)療集團可用于基層醫(yī)療機構開展業(yè)務工作和提高基層醫(yī)務人員待遇等。以此促進羅湖醫(yī)院集團主動做好分級診療和預防保健工作。

深圳市羅湖區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局局長鄭理光說，這項改革促使羅湖醫(yī)院集團主動將資源下沉基層，加強社康中心能力建設和家庭醫(yī)生簽約服務，指導參保人做好預防保健工作，讓簽約對象少生病、少住院、少負擔、看好病。社康中心及其家庭醫(yī)生服務團隊為能提高簽約對象的依從性、提高簽約覆蓋率，推出了10項家庭醫(yī)生簽約服務優(yōu)惠服務項目，真正把簽約對象的健康“管”起來。

據(jù)羅湖醫(yī)院集團院長孫喜琢介紹，試點以來，該院已推出了10項家庭醫(yī)生優(yōu)惠服務項目，羅湖醫(yī)院集團下屬35家社康中心的診療量增長了62.2%，預計全年可突破300萬人次；新增家庭病床203床，新增家庭醫(yī)生簽約對象21.89萬人，全人口簽約率已達到20.41%。

羅樂宣透露，下一步，將在全市基層醫(yī)療集團推行。

此外，深圳還探索了醫(yī)保支付方式改革，實行按病種、按人頭、按項目等復合式醫(yī)保支付方式。2015年，全市按病種支付的病種數(shù)量達到121個，按人頭包干的社區(qū)門診統(tǒng)籌制度覆蓋人群858.7萬人。

胡薇評價指出，深圳的支付方式改革很有新意，其醫(yī)保分一二三檔也給政府很大的空間，可以用醫(yī)保控費，也可以引導居民的就醫(yī)行為。

用好患者的錢

打包收費遏制過度醫(yī)療 分級定價讓患者留在基層

都說“看病貴”，實際上是在說老百姓實際花費的診療費高。在深圳，改革實現(xiàn)了減輕群眾就醫(yī)負擔的目標。2015年，全市公立醫(yī)院門診病人次均費用201.98元，比2014年增長4.91%；住院病人人均費用9014.21元，比2014年增長5.83%，低于2014年深圳居民人均可支配收入9%的增幅。

2012年，深圳全市的公立醫(yī)院取消了藥品加成費用。為彌補藥品零差率虧損的缺口，同步提高了醫(yī)生的診金，門診診查費每人次提高12元，住院診查費每床日提高37元。在“一降一升”之中，為了減輕群眾就醫(yī)負擔，診查費提高部分從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付，而非直接由患者自付支付。

此外，在醫(yī)療收費方面，深圳還探索了新的收費方式。羅樂宣介紹，在香港大學深圳醫(yī)院試點了全科門診、住院服務“打包”收費。推行全科門診按每人次200元收取，包括掛號、診金、常規(guī)檢查、用藥和治療；住院每床日180元，包括常規(guī)診療、護理等費用（除藥品、檢查項目）；試點對“甲狀腺全切術”等10種手術病例實行住院打包收費。超支自付、結余歸己，促進醫(yī)院自覺控制醫(yī)療服務成本，遏制了過度醫(yī)療。2015年，香港大學深圳醫(yī)院抗菌藥物使用比例17.22%，藥品使用比率19.16%，持續(xù)保持低水平。

為了鼓勵群眾在基層就醫(yī)，深圳還實施了收費的分級定價。社康中心的收費標準在三級醫(yī)院收費標準的基礎上下調20%。對于進駐社康中心開展診療服務的專家，按照社康中心舉辦醫(yī)院的標準收取診金。“在家門口的社康中心看病，既方便，又便宜，有的還能接受大醫(yī)院派駐的專家服務，老百姓當然愿意了。”孫美華告訴記者。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，改革之后深圳群眾就醫(yī)負擔得到減輕。居民人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入比重由2012年的3.57%下降到2014年的2.46%，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例由2012年的22.41%下降到2014年的19.62%。

在合理用好資金推動醫(yī)療衛(wèi)生改革方面，深圳提供了一個樣本。但是，資金只是一個方面。深圳醫(yī)改的成效離不開密集的創(chuàng)新改革政策，更是整個體制機制變革的產物。在這場變革中，深圳的創(chuàng)新思路和因地制宜的做法，值得每一個地方參考。正如深圳市副市長吳以環(huán)所說，深圳這座城市帶著創(chuàng)新的基因，它的誕生就是創(chuàng)新的，我們的改革也是獨特的。今后，深圳也將認真總結分析存在問題和不足，不斷完善制度設計，為國家全面深化醫(yī)改，為廣東省做好省級醫(yī)改綜合試點工作發(fā)揮先行先試的作用，努力探索形成更多可復制、可推廣的實踐經驗。

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