人民網(wǎng)北京5月4日電（王宇鵬 劉婧婷）通過推行分級(jí)診療制度，將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局是醫(yī)改的一項(xiàng)重要任務(wù)。近日，在第二屆中國縣域衛(wèi)生發(fā)展論壇上，專家指出，分級(jí)診療制度為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來發(fā)展機(jī)遇。在這個(gè)“風(fēng)口”上，各地既存在一些困惑，也做出了許多積極探索。

分級(jí)診療是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展機(jī)遇

“縣級(jí)醫(yī)院做好了，中國醫(yī)改才能做好；僅是協(xié)和醫(yī)院做得再好，中國醫(yī)改也不可能好。”中國醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長莊一強(qiáng)在第二屆中國縣域衛(wèi)生論壇上這樣強(qiáng)調(diào)縣級(jí)公立醫(yī)院的重要性。

他進(jìn)一步解釋，縣級(jí)醫(yī)院是中國醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的核心部分，起到承上啟下的樞紐作用。縣級(jí)醫(yī)改的成敗關(guān)系到全國醫(yī)療改革的成敗。

莊一強(qiáng)認(rèn)為，分級(jí)診療制度是包括縣醫(yī)院在內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展機(jī)遇，應(yīng)牢牢抓住。

分級(jí)診療該分幾級(jí)？莊一強(qiáng)主張，分級(jí)診療應(yīng)分為三級(jí)。將農(nóng)村的縣級(jí)醫(yī)院和城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)為第一級(jí)；第二級(jí)是以地區(qū)市和部分省會(huì)的市屬醫(yī)院為主的區(qū)域醫(yī)療中心，主要為老百姓開展診療服務(wù)；最上面是省部級(jí)醫(yī)學(xué)中心，主要承擔(dān)科教研的任務(wù)。不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有不同的功能定位，扮演不同的角色。

然而在廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波看來，“搶了別人的角色”正是當(dāng)下造成患者無序就醫(yī)，阻礙分級(jí)診療制度落實(shí)的一大原因。例如省市級(jí)各大醫(yī)院均住有10%左右的康復(fù)患者，普遍開設(shè)“體檢中心”，沒有充分發(fā)揮省、市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的作用。

他分析，財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不足導(dǎo)致醫(yī)院為了生存與發(fā)展追求更大經(jīng)濟(jì)效益，省市大醫(yī)院憑借自己資源優(yōu)勢，盲目“做大做強(qiáng)”，“越位醫(yī)療”，致使本該屬于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的事，都“攬括、代勞”。

此外，技術(shù)準(zhǔn)入制度和醫(yī)院等級(jí)評審制約“小醫(yī)院”的發(fā)展；基層醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員總量不足；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平相對較低，難以“取信于民”等也是影響分級(jí)診療制度落實(shí)的重重因素。

簽約醫(yī)生將發(fā)揮重要作用

上海市正在探索家庭醫(yī)生的服務(wù)模式，將于6月份啟動(dòng)“1+1+1”的簽約服務(wù)，即居民簽約1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家二級(jí)醫(yī)院、1家三級(jí)醫(yī)院。簽約后，居民可得到社區(qū)家庭醫(yī)生的首診常見病、健康管理服務(wù)，在必要時(shí)享受轉(zhuǎn)診便捷。符合轉(zhuǎn)診和簽約服務(wù)規(guī)范的患者，還可享受優(yōu)惠政策。

上海醫(yī)改辦副主任許速介紹，該市力爭2020年實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生服役基本全覆蓋，對簽約居民的進(jìn)行分類管理，根據(jù)不同人群的分類需求，提供有針對性的健康服務(wù)和管理。

北京市也已開展家庭醫(yī)生服務(wù)模式，即居民通過簽約固定就診醫(yī)生和就診服務(wù)團(tuán)隊(duì)，獲得主動(dòng)連續(xù)綜合的健康管理。“近一兩年我們增加了基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容，推行就診、復(fù)診的和一些診療服務(wù)。現(xiàn)在全市有服務(wù)團(tuán)隊(duì)3445個(gè)，北京簽約家庭431.4萬戶。”北京市醫(yī)改辦政策法規(guī)一組處長劉存良表示。

廖新波認(rèn)為，在互聯(lián)網(wǎng)+的時(shí)代，家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生可以在“強(qiáng)基層”方面發(fā)揮重要作用。醫(yī)生不需要背著藥箱走鄉(xiāng)串戶，建立一個(gè)微信群，就可以為所有簽約病人提供最及時(shí)、有效、個(gè)性化的服務(wù)。“現(xiàn)在偽科學(xué)、養(yǎng)生貼泛濫，內(nèi)其內(nèi)容是真是假，向簽約醫(yī)生一問便知，老百姓不再因缺乏權(quán)威解讀渠道而迷信謠言，或者上當(dāng)受騙。”他說。

更為重要的是，簽約醫(yī)生將有利于改變傳統(tǒng)就醫(yī)模式，從過去的以治療疾病為中心，轉(zhuǎn)為重視預(yù)防和控制。“生病不僅僅是身體上的變化，還與生物、心理、社會(huì)、環(huán)境等多重因素相關(guān)。”廖新波說，“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式不是鼓勵(lì)人們?nèi)メt(yī)院，而是關(guān)注如何控制疾病發(fā)展。這方面做好了，將利于‘健康中國’這個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。”

探路分級(jí)診療尚沒有模式樣本

青海省醫(yī)政醫(yī)管局局長畢玉華認(rèn)為，推進(jìn)組建醫(yī)療聯(lián)合體，有利于將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉，是促進(jìn)分級(jí)診療就醫(yī)模式行之有效的方式。“但組建醫(yī)聯(lián)體有一個(gè)前提，就是要做成有適當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益的緊密型。這也是青海省近期計(jì)劃開展的工作。”她說。

北京在組建醫(yī)聯(lián)體，優(yōu)化醫(yī)療秩序方面已進(jìn)行多年探索。劉存良介紹，北京市目前有醫(yī)聯(lián)體30個(gè)，包括30家核心醫(yī)院在內(nèi)，率先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體下轄區(qū)內(nèi)居民的全覆蓋。他同時(shí)認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體模式目前多種多樣，尚沒有一個(gè)非常成熟的模式可供全面推廣，普遍處于探路之中。

根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，進(jìn)行分級(jí)管理也被部分地區(qū)進(jìn)行嘗試。畢玉華提出“四個(gè)分級(jí)”的理念：一是分級(jí)醫(yī)療，首先把基層的能力需要提高，使病人形成有病分級(jí)治療的思路；二是分級(jí)用藥，在基層配備基本的藥物和成本低價(jià)藥；三是分級(jí)定價(jià)，對于不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的定價(jià)，進(jìn)行差別化的財(cái)政投入政策。

最后是分級(jí)支付，完善醫(yī)保的相關(guān)政策，制訂差別化的報(bào)銷政策，引導(dǎo)患者基層就診。“我們的醫(yī)院的一、二、三級(jí)的報(bào)付的比例差距不大，分別是報(bào)銷90%、80%和70%。對于省級(jí)大醫(yī)院來說，報(bào)銷70%是一個(gè)很高的水平了，自然會(huì)加劇患者的涌入。然而省里面又不敢動(dòng)，怕引起群眾不良反應(yīng)。拉開報(bào)付差距會(huì)對推進(jìn)分級(jí)診療具有一定作用，所以我們也希望在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候能做一些工作。”畢玉華說。

劉存良表示，目前大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展速度快，發(fā)展欲望也強(qiáng)烈。從近兩年的衛(wèi)生投入來看，大頭還是花在二三級(jí)醫(yī)院。“所以我們還是要嚴(yán)格控制大醫(yī)院床位規(guī)模，壓縮大醫(yī)院的普通門診，堅(jiān)持強(qiáng)基礎(chǔ)為龍頭，調(diào)整完善分級(jí)診療體系。”他說。

廖新波為分級(jí)診療的落實(shí)提出三個(gè)建議：因勢利導(dǎo)，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本硬件建設(shè)；提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，重點(diǎn)在于缺什么補(bǔ)什么；借此機(jī)會(huì)大力推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，甚至使醫(yī)生成為“社會(huì)人”。